姚志剛，郝亮，馮巖，劉宏雷，武海龍，孫曉立

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050011)

患者男，43歲。因“發(fā)現(xiàn)枕部腫物進(jìn)行性增大20 a，腫物破潰出血1 d”于2013年6月16日入院?；颊哒聿磕[物發(fā)現(xiàn)時(shí)呈黃豆大小，位于皮下，質(zhì)軟，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院手術(shù)切除，當(dāng)時(shí)出血較多。之后腫物又出現(xiàn)并逐年增大，經(jīng)過(guò)10 a，再次手術(shù)，出血洶涌，腫物未能全切。本次入院前2 a枕部腫物破裂出血，行右枕動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)后腫物較前縮小。此后1個(gè)月腫物又增大。入院查體見枕部瘤體達(dá)10 cm×6 cm×5 cm，表面皮膚破潰，有動(dòng)脈搏動(dòng)感，聽診局部有吹風(fēng)樣雜音。腫物周圍及兩側(cè)顳部頭皮下可見念珠狀、條索狀迂曲粗大的血管。CT血管成像(CTA)和DSA檢查示該畸形血管團(tuán)由雙側(cè)枕動(dòng)脈、雙側(cè)肋頸干、右側(cè)肩胛背動(dòng)脈及左側(cè)顳淺動(dòng)脈供血，右顳淺動(dòng)脈和右腦膜中動(dòng)脈也有供血，所有供血?jiǎng)用}迂曲粗大(圖1)?；颊呷朐汉?，經(jīng)左枕動(dòng)脈、右側(cè)肋頸干行供血?jiǎng)用}超選栓塞術(shù)，2周后經(jīng)兩側(cè)肋頸干、右肩胛背動(dòng)脈再次行供血?jiǎng)用}超選栓塞術(shù)，術(shù)后血管瘤體明顯縮小，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。之后第6天行畸形血管團(tuán)切除術(shù)，切除前先行雙側(cè)顳淺動(dòng)脈臨時(shí)性結(jié)扎，術(shù)中將局部骨膜連同整個(gè)畸形血管團(tuán)一并切除，見枕外粗隆處骨質(zhì)受侵，出血洶涌，以骨蠟封閉，最后做轉(zhuǎn)移皮瓣縫合頭皮。術(shù)中出血約1 000 mL。術(shù)后DSA檢查示原畸形血管網(wǎng)團(tuán)大部分消失，左側(cè)顳淺動(dòng)脈變細(xì)、迂曲度減輕，右側(cè)枕動(dòng)脈變細(xì)。術(shù)后病理檢查診斷為枕部頭皮大血管畸形，合并海綿狀血管瘤。術(shù)后3周CTA檢查示原畸形血管網(wǎng)團(tuán)消失，雙側(cè)枕動(dòng)脈、肋頸干及顳淺動(dòng)脈粗細(xì)正常(圖2)。

圖1 患者術(shù)前CTA檢查結(jié)果

圖2 患者術(shù)后CTA檢查結(jié)果

討論:大多數(shù)頭皮血管畸形是胚胎期頭皮血管先天發(fā)育異常。此病可發(fā)生于胚胎發(fā)育的不同階段，因此血管畸形團(tuán)可有不同類型的異常血管成分，病理學(xué)診斷可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形［1］。頭皮血管畸形好發(fā)于青少年，病變隨年齡增長(zhǎng)而生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，頭部外傷后可誘發(fā)頭皮動(dòng)靜脈畸形。頭皮動(dòng)靜脈畸形是頭皮血管畸形中最常見的一種，表現(xiàn)為漸進(jìn)性增大的搏動(dòng)性腫物，周圍可見皮下念珠狀、條索狀彎曲迂回的血管，破潰可致大出血，病變可侵及顱骨外板，也可侵入板障靜脈，顱骨完全破壞后可形成顱內(nèi)外共同供血。頭皮動(dòng)靜脈畸形的確診依靠腦血管造影檢查。造影必須行頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的選擇性造影，這樣可以充分顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及顱內(nèi)外動(dòng)脈的溝通情況，以此指導(dǎo)制定手術(shù)方案。本例DSA檢查未見明顯的皮下引流靜脈，由于顱骨已被侵蝕，故考慮引流靜脈為顱骨板障靜脈，且有少量腦膜中動(dòng)脈供血。頭皮毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤的手術(shù)切除一般無(wú)困難。頭皮動(dòng)靜脈畸形的治療方法包括介入栓塞法、結(jié)扎供血?jiǎng)用}和手術(shù)切除。栓塞、結(jié)扎供血?jiǎng)用}對(duì)小的頭皮動(dòng)靜脈畸形可能是有效的，但對(duì)體積大的病變無(wú)效［3，4］，因病變存在廣泛的血管交通，更因顱骨骨膜未被處理可能會(huì)出現(xiàn)新的瘺口，所以病變?nèi)菀讖?fù)發(fā)。手術(shù)切除是頭皮動(dòng)靜脈畸形最有效的處理方法［3］，但術(shù)中出血兇猛，給手術(shù)帶來(lái)很大危險(xiǎn)，尤以顱內(nèi)外聯(lián)合供血者為甚。介入栓塞和動(dòng)脈結(jié)扎法可使畸形血管團(tuán)體積變小，血流減少，降低出血風(fēng)險(xiǎn);而且術(shù)前栓塞有助于在術(shù)中識(shí)別畸形血管，從而達(dá)到完整切除［4］，因此可以作為切除較大頭皮血管畸形的術(shù)前處置方法。本例顱骨受侵蝕，術(shù)中切除受累骨膜，用骨蠟封閉止血，既防止其向板障靜脈引流，又阻止顱內(nèi)外血管溝通。將受累的骨膜一并切除是徹底切除病變、防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］趙繼宗，王碩，周大彪，等.頭皮血管畸形的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(4):14-16.

［2］Nagasaka S，F(xiàn)ukushima T，Goto K，et al.Treatment of scalp arteriovenous malformation［J］.Neurosurgery，1996，38(4):671-677.

［3］Fisher-Jeffes ND，Domingo Z，Madden M，et al.Arteriovenous malformations of the scalp［J］.Neurosurgery，1995，36(4):656-660.

［4］Kumar R，Sharma G，Sharma BS.Management of scalp arterio-venous malformation:case series and review of literature［J］.Br J Neurosurg，2012，26(3):371-377.