簡(jiǎn)斌，張濤，趙繼先，王娟，王家寧，肖俊會(huì)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000)

患者男，年齡63歲。因“勞力性胸悶3個(gè)月”于2014年5月入院。查體:P 78次/min，BP 150/100 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/min，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。既往有長(zhǎng)期大量吸煙史40余年，有高血壓病史2 a。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示正常，尿素氮 7.13 mmol/L，尿酸 491.6 μmol/L，隨機(jī)血糖6.2 mmol/L，甘油三酯2.48 mmol/L。肌鈣蛋白、腦鈉肽正常。心電圖檢查結(jié)果:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián) ST段下移0.05～0.2 mV。橈動(dòng)脈冠脈造影結(jié)果顯示:冠狀動(dòng)脈三支病變，累及左冠前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)，見(jiàn)圖1。冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干(LM)20%狹窄，LAD近段80%狹窄，第一對(duì)角支開(kāi)口后長(zhǎng)節(jié)段狹窄(最嚴(yán)重處85%狹窄)，D1近段可見(jiàn)夾層，遠(yuǎn)段血流緩慢，TIMI 2級(jí);LCX直徑2.0 mm，鈍緣支開(kāi)口后80%左右狹窄;RCA后降支開(kāi)口后90%狹窄，未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)。以DK-crush手術(shù)方式對(duì)LAD進(jìn)行介入治療，在LAD主支預(yù)置一球囊，送入指引導(dǎo)絲進(jìn)入LAD通過(guò)狹窄部位達(dá)血管遠(yuǎn)段，送入另外一指引導(dǎo)絲進(jìn)入對(duì)角支達(dá)血管遠(yuǎn)段，沿邊支導(dǎo)絲送入2.0 mm×20 mm球囊至狹窄部位，予8 atm擴(kuò)張，沿主支導(dǎo)絲送入2.5 mm×20 mm球囊至狹窄部位，予8 atm擴(kuò)張，擴(kuò)張后預(yù)置于主支血管狹窄遠(yuǎn)段，沿邊支導(dǎo)絲送入2.5 mm×23 mm支架至邊支近中段(支架近段突出主支血管3～5 mm)，予13 atm擴(kuò)張，再予12 atm擴(kuò)張主支球囊(球囊覆蓋邊支支架開(kāi)口)，進(jìn)入另外一指引導(dǎo)絲穿過(guò)支架近段網(wǎng)眼過(guò)邊支支架腔內(nèi)達(dá)血管遠(yuǎn)段，撤出原邊支導(dǎo)絲，進(jìn)入2.0 mm×20 mm球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，并與主支球囊行對(duì)吻擴(kuò)張，交換主支導(dǎo)絲，送入2.5 mm×28 mm垠藝支架至主支近中段，予10 atm擴(kuò)張，撤出邊支導(dǎo)絲，再次穿主支支架網(wǎng)眼及邊支近段網(wǎng)眼過(guò)邊支支架腔到達(dá)遠(yuǎn)段，并與主支支架球囊再次對(duì)吻擴(kuò)張，造影檢查，見(jiàn)主支及邊支血管狹窄消失，血流通暢，PCI手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖2。術(shù)后給予阿司匹林、波立維、立普妥等治療，隨訪3個(gè)月，患者未訴胸悶、胸痛發(fā)作。

圖1 患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖2 患者PCI手術(shù)過(guò)程

討論:冠狀動(dòng)脈分叉病變是指主干及分支血管開(kāi)口附近5 mm范圍內(nèi)存在≥50%的狹窄。與非分叉病變相比，分叉病變不但治療技術(shù)復(fù)雜，成功率低，術(shù)中分支急性閉塞或?yàn)l臨閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率高，而且再狹窄率和主要心臟不良事件發(fā)生率亦相對(duì)更高，一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題［1］。若分支血管直徑＞2.5 mm，且分支血管為彌漫性病變，這時(shí)應(yīng)選擇雙支架技術(shù)［2］。DK-crush技術(shù)由Chen等［3］提出，分支血管支架和主支血管內(nèi)球囊到位后，首先膨脹分支支架，退出支架球囊和導(dǎo)絲后，膨脹主干內(nèi)球囊，接著進(jìn)行第1次對(duì)吻擴(kuò)張，之后置入主干支架，最后完成對(duì)吻擴(kuò)張。

研究［4］報(bào)道，DK-crush術(shù)式最終對(duì)吻擴(kuò)張的成功率明顯高于、分支血管再狹窄率明顯低于經(jīng)典Crush術(shù)式，DK-crush術(shù)式于分支支架釋放后立即進(jìn)行第1次對(duì)吻擴(kuò)張，這樣既修復(fù)了嚴(yán)重變形的分支支架，亦擴(kuò)大了分支支架的側(cè)孔，保證最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張的實(shí)現(xiàn)。

DK-crush術(shù)式最終對(duì)吻球囊的成功率高，主支和分支血管再狹窄率低，一度成為處理真性分叉病變的首選術(shù)式。然而，DK-crush技術(shù)所需要的球囊等器械較多，治療費(fèi)用高，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，造影劑用量較大。基于經(jīng)典DK-crush技術(shù)的上述不足，筆者術(shù)中在DK-crush技術(shù)操作步驟基礎(chǔ)上采取了主支預(yù)置球囊DK-crush技術(shù)。放分支支架的同時(shí)在主支血管預(yù)置球囊，其目的是避免術(shù)中主支血管急性血管閉塞，提高手術(shù)安全性。一旦出現(xiàn)暫時(shí)血管閉塞，且無(wú)法成功置入鋼絲或鋼絲進(jìn)入夾層時(shí)，可回撤主支預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓，以重新開(kāi)放血管、恢復(fù)血流。使用主支預(yù)置球囊DK-crush技術(shù)可完成直徑約2.5 mm主—分支血管的對(duì)吻擴(kuò)張，但該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。

［1］Cosgrave J，Melzi G，Corbett S，et al.Comparable clinical outcomes with paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in unrestricted contemporary practice［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(24):2320-2328.

［2］Latib A，Colombo A.Bifurcation disease:what do we know，what should we do［J］.JACC Cardiovasc Interv，2008，1(3):218-226.

［3］Chen SL，Ye F，Zhang JJ，et al.DK crush technique:modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery［J］.Chin Med J(Engl)，2005，118(20):1746-1750.

［4］Chen SL，Zhang JJ，Ye F，et al.Study comparing the double kissing(DK)crush with classical crush for the treatment of coronary bifurcation lesions:the DKCRUSH-1 bifurcation study with drug-eluting stents［J］.Eur J Clin Invest，2008，38(6):361-371.