蔣芳勇綜述 韋金儒審校

(廣西柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，柳州市 545006)

近年來，隨著冠心病介入治療的發(fā)展，冠狀動脈分叉病變(bifurcation coronary lesions，BCL)越來越多，約占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)的15% ～20%［1］。分叉病變主要是由于分叉部位存在較高的剪切力和渦流，易造成冠脈內(nèi)膜的損傷和粥樣硬化斑塊的形成。冠狀動脈分叉病變的介入治療是目前PCI領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，隨著對吻球囊技術(shù)和支架植入技術(shù)的提高，分叉病變的PCI治療即刻成功率明顯提高，但可能因手術(shù)時間而引起各種心血管事件。因此，目前尚缺乏公認(rèn)的嚴(yán)格治療標(biāo)準(zhǔn)可以作為依據(jù)，無論是器械的選擇，還是介入操作的方式均有不同看法。

1 分叉病變的解剖特點(diǎn)及分型

每個分叉病變都具有不同的解剖特點(diǎn)，如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、血管夾角與血管直徑等，而且在PCI治療中可能出現(xiàn)不同的變化，如冠脈夾層、血管閉塞及嵴重構(gòu)等，并因此需要不同的支架植入術(shù)。另外，分叉病變的分型對于選擇手術(shù)方式及判斷預(yù)后也至關(guān)重要，目前，冠狀動脈分叉病變已有8種分型系統(tǒng)，較常見的分型方法有:Duke 法［2］、Lefevre法［3］和 ICPS 法，其 中Lefevre法最常用，它將分叉病變分成Ⅰ型病變、Ⅱ型病變、Ⅲ型病變、Ⅳ型病變，Ⅳ型又分為Ⅳa型和Ⅳb型病變(見下圖)，具體如下。①Ⅰ型:病變位于主支分叉近端、遠(yuǎn)端及邊支開口，是真正的分叉病變;②Ⅱ型:病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠(yuǎn)，不涉及邊支開口;③Ⅲ型:病變僅位于分叉以近的主支;④Ⅳ型:病變位于主支和邊支的開口，分叉近端主支無病變，較為少見。其中Ⅳa型的病變僅位于邊支之后的主支開口，該型病變也成為假性分叉(pseudo-bifurcation)病變;Ⅳb型的病變僅位于邊支開口。見圖。

另外，Duke分型共分為A～F六型，Safian分型主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位進(jìn)行分型。然而，目前的分型著重于斑塊分布特點(diǎn)，缺乏對于分支直徑及分叉角度的分析，不利于更好地選擇PCI治療策略。

2 PCI術(shù)治療分叉病變的基本原則

2.1 邊支保護(hù) 邊支保護(hù)是指在處理主支之前在邊支放置導(dǎo)絲，是否采取邊支保護(hù)需綜合考慮以下因素。①主支和邊支的判斷:當(dāng)解剖邊支供血意義超過主支時，應(yīng)以解剖邊支當(dāng)做主支對待，這種情況多見于回旋支－鈍緣支的病變。②邊支直徑的重要性:需要保護(hù)的邊支沒有明確的直徑界限，直徑在2～2.2 mm之間的邊支一般需要考慮保護(hù)，而直徑小于2 mm的邊支一般不需要保護(hù)。另外，還應(yīng)結(jié)合邊支供血的范圍和重要性具體分析是否需要行邊支保護(hù)，邊支閉塞可能有嚴(yán)重后果的應(yīng)予以保護(hù)。③邊支的閉塞形態(tài)特點(diǎn):對于直徑≥1 mm的邊支，主支放置支架后邊支閉塞發(fā)生率與分叉病變的形態(tài)特點(diǎn)有關(guān)。無發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征的邊支比賽率為4%，而有發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征的閉塞發(fā)生率為67%。因此，對于直徑≥2 mm，并且有發(fā)生閉塞的形態(tài)特點(diǎn)的邊支應(yīng)予以保護(hù)，無發(fā)生閉塞的形態(tài)特點(diǎn)則不需保護(hù)。另外，在主支球囊擴(kuò)張后邊支有閉塞危險者可采取補(bǔ)救性保護(hù)。在手術(shù)中若存在疑問難以做出決定時，最好選擇邊支保護(hù)。

2.2 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique)

2.2.1 邊支導(dǎo)絲跨過主支支架的位點(diǎn)選擇 主支支架后采用交換導(dǎo)絲技術(shù)交換導(dǎo)絲。首先將主支導(dǎo)絲彎度對著邊支開口方向回撤，使導(dǎo)絲通過對著邊支部分主支支架最遠(yuǎn)的孔進(jìn)入邊支并送入邊支，此時支架的變形更加有利于覆蓋或支撐邊支開口，然后撤回原邊支導(dǎo)絲并送入主支。

2.2.2 球囊預(yù)擴(kuò)張 并非所有病變均需要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，因?yàn)轭A(yù)擴(kuò)張邊支能導(dǎo)致夾層從而妨礙導(dǎo)絲穿過支架壁，預(yù)擴(kuò)張后由于成角永久改變和夾層形成，進(jìn)入邊支將十分困難，應(yīng)根據(jù)每一個分支分叉遠(yuǎn)段的血管直徑選擇球囊，從而避免發(fā)生上述情況。另外，急性冠脈綜合征合并軟斑塊時多可直接行支架植入，對于慢性穩(wěn)定性心絞痛，往往也只需要擴(kuò)張其中一個分支或兩支分別進(jìn)行擴(kuò)張。而對于直徑≥2.5 mm、有開口病變或有主支斑塊移位至邊支可能的邊支病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張或?qū)ξ乔蚰覕U(kuò)張有助于預(yù)防主支支架后邊支閉塞，并且也有助于必要時經(jīng)主支支架插入導(dǎo)絲進(jìn)入邊支內(nèi)。

2.2.3 支架選擇及支架植入 主支支架應(yīng)既能保證邊支通過，又能提供足夠的支撐力;邊支支架應(yīng)選擇跨越病變外形較小、顯影良好或帶有標(biāo)記的支架。主支和邊支直徑均≥3.0 mm時采用完全支架術(shù)，即主支和邊支均植入支架;主支支架后若行對吻擴(kuò)張參與狹窄仍≥30%～50%，可考慮邊支植入支架;邊支支架小于3.0 mm時應(yīng)避免在邊支植入支架;對于邊支直徑≥2.5 mm者，當(dāng)發(fā)生閉塞、夾層和血流障礙時可采用補(bǔ)救性支架術(shù);如果對兩支均進(jìn)行了旋切，每支均應(yīng)植入支架。

3 藥物洗脫支架時代的分叉病變植入技術(shù)

在藥物洗脫支架(drug eluting stents，DES)時代前，分叉病變支架術(shù)基本方法包括:主支支架+邊支球囊擴(kuò)張;主支和邊支全部支架，兩支架近端環(huán)狀重疊-Culotte方法;對吻(kissing)支架或V型支架術(shù):兩支架近端平行，中間形成一金屬脊;T型支架術(shù):通過主支支架孔植入邊支支架;改良型T支架術(shù);Y型支架方法;分叉近端支架術(shù)。進(jìn)入DES時代后，不僅是藥物涂層的使用，支架的結(jié)構(gòu)和金屬材料也不斷改進(jìn)。人們期待能顯著降低分叉病變術(shù)后再狹窄率。近年來的研究報道發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架能顯著降低主支血管(mainvessel，MV)再狹窄發(fā)生率，并接近相對簡單病變的療效。但是邊支血管(sidebranch，SB)開口處再狹窄仍未能降到預(yù)期水平［4，5］。因此，對于SB的不同處理方法可能有不同的結(jié)果。主要的處理方法有:主支置入支架，分支導(dǎo)絲保護(hù);主支置入支架，分支單純球囊擴(kuò)張，必要時植入邊支支架;主支和分支均置入支架。其中主支和分支均植入支架的較為成熟的技術(shù)如下。

3.1 改良T支架 2001年由Colombo等提出。與常規(guī)T支架不同之處在于，改良T支架術(shù)植入邊支支架時，邊支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架到位后先置于局部(不擴(kuò)張支架)，擴(kuò)張邊支支架，然后撤出邊支球囊和導(dǎo)絲，釋放主支支架。缺點(diǎn)是:需要大腔指引導(dǎo)管;廣泛使用2個支架;導(dǎo)絲再進(jìn)入邊支并行對吻擴(kuò)張存在潛在的困難;主支支架變形和邊支支架突出至主支管腔通過對吻擴(kuò)張也難以糾正。

3.2 TAP技術(shù) 由T形支架術(shù)衍生而來，它不同于傳統(tǒng)的T支架術(shù)式，其分置支架要向主支管腔內(nèi)突出1～2 mm，因此對于邊支開口覆蓋完全，降低了再狹窄風(fēng)險。成萬鈞等人通過比較必要性支架和TAP技術(shù)在處理邊支大于2.0 mm冠狀動脈分叉病變中的療效證實(shí)，TAP技術(shù)操作成功率高、簡便，術(shù)后造影和臨床長期療效不亞于簡單策略［6］。在T支架技術(shù)與Crush技術(shù)的對比研究中，Ge等發(fā)現(xiàn)Crush的支架再狹窄率低于T支架技術(shù)［7］。

3.3 擠壓支架術(shù)(Crush stenting) 包括經(jīng)典Crush、DK crush、Inverted crush和 Reverse crush。①經(jīng)典 Crush由Colombo等人提出［8］，此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以確保邊支開口被支架覆蓋，快速恢復(fù)血流，但由于導(dǎo)絲需穿越分支多重金屬價值網(wǎng)眼，影響最后球囊對吻成功率，因此操作較復(fù)雜，費(fèi)時費(fèi)球囊。②Inverted Crush(反向Crush):步驟與經(jīng)典Crush類似，只是利用邊支支架擠壓主支支架，主要適用于SB不小于MV的病變。③Reverse Crush主要用于必要支架術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為確保邊支血管良好的即時開通，缺點(diǎn)與經(jīng)典Crush相同，目前多作為Provisional支架術(shù)的補(bǔ)救措施。④DK Crush:此技術(shù)由陳紹良教授等人在2005年提出，該技術(shù)在分支支架定位時，主支放置球囊，分支支架釋放后擴(kuò)張主支球囊擠壓分支支架突出在主支的部分，然后交換導(dǎo)絲進(jìn)行第一次球囊對吻，植入主支支架后再交換導(dǎo)絲進(jìn)行第二次球囊對吻。提高了最后球囊對吻成功率，使邊支支架充分貼壁，降低邊支再狹窄。陳紹良等［9］對比經(jīng)典Crush與DK Crush的結(jié)果顯示，DK Crush的療效明顯優(yōu)于前者，且術(shù)后8個月后DK Crush組的生存率較高。Colombo等［8］認(rèn)為，擠壓支架術(shù)可能存在以下優(yōu)勢:安全快遞，缺血事件短;支架間隙小或無;一般不用再次通過邊支;邊支造影成功率較高，再狹窄率較低，造影顯示，擠壓支架術(shù)后若不行對吻擴(kuò)張，邊支再狹窄率為20% ～25%。

3.4 V形支架術(shù)(V stent) 每一分支植入一個支架，兩支架近端平行并同時釋放，且支架近端相互接觸并對齊形成隆突。若支架隆突向主支延伸超過5 mm以上，則又稱同步對吻支架術(shù)(simultaneous kissing stents)。V形支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡便，適于分支夾角較小(＜70°)的病變，器械進(jìn)入MV和SB均不受影響，缺點(diǎn)是要求MV內(nèi)徑較大，而且對吻支架中間的脊不易內(nèi)皮覆蓋，需要長期抗血栓治療。以后如果支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，或支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)新的病變，可能不能再次行PCI。目前較受關(guān)注的是左主干V型支架術(shù)，將兩個藥物涂層支架并排放在左主干內(nèi)，從技術(shù)上解決了左前降支(LAD)和回旋支(LCX)開口同時狹窄的問題，釋放容易，即刻效果很好，但遠(yuǎn)期效果沒有改善。蓋魯粵等［10］人給予6例患者行左主干V型支架術(shù)，其中4例再狹窄，與國外報道的結(jié)果差別較大［11］。

3.5 褲形支架術(shù)(Culotte stents) 其優(yōu)點(diǎn)是能夠完全覆蓋分支口部病變，6F指引導(dǎo)管即可操作，適用于主支和分支血管直徑相差不大的情況。缺點(diǎn)是導(dǎo)絲需多次穿越支架網(wǎng)眼，難度大，近端金屬負(fù)荷重，易導(dǎo)致再狹窄。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用改良的Culotte支架術(shù)(modified culotte stenting，MCS)治療冠狀動脈分叉病變，結(jié)果顯示，MCS在治療需要植入雙支架的分叉病變中，易操作且安全性高，容易完成球囊對吻，即刻成功率較高，9個月的臨床隨訪觀察結(jié)果滿意，沒有出現(xiàn)心肌梗死或死亡等事件［12］。

4 藥物洗脫支架植入治療策略的選擇

金屬裸支架(bare metal stents，BMS)時代分叉病變PCI術(shù)后的再狹窄率可達(dá)60%以上，近年臨床研究結(jié)果表明DES的應(yīng)用可降低支架內(nèi)的再狹窄率。國內(nèi)學(xué)者對291例接受PCI治療的患者分為DES組(387個病變)和BMS組(297個病變)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，與BMS組相比，DES組主支的再狹窄率(9.5%vs 28.7%，P＜0.001)和邊支的再狹窄率(14.5%vs 37.0%，P＜0.001)均有顯著下降。但主要不良心血管事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義［13］。然而在DES時代，是采用單DES還是雙DES治療分叉病變還是有爭議。目前分叉病變默認(rèn)的處理策略有:①分支開口無狹窄如lefevreⅡ型，或者分支＜2.5 mm:主支植入DES支架，分支用導(dǎo)絲或不用導(dǎo)絲保護(hù)，保證主支植入DES后分支血流通暢即可;②分支開口局限性狹窄如 lefevreⅠ、Ⅳ型，且分支＞2.5 mm:主支植入DES支架，分支行對吻球囊擴(kuò)張，若分支擴(kuò)張后殘余狹窄仍＞75%，或出現(xiàn)明顯的內(nèi)膜撕裂或夾層，再置入DES(provisional stenting);③分支開口非局限性嚴(yán)重狹窄，且分支＞2.5 mm:置入雙DES。然而，不同的雙支架置入技術(shù)的優(yōu)劣目前尚無較大樣本量的比較。雷帕霉素洗脫支架治療分叉病變的“BIFUCATION”研究發(fā)現(xiàn)［14］，雙支架術(shù)后隨訪期內(nèi)分支血管開口再狹窄率約27%，雖然主干血管再狹窄率＜10%，但雙支架術(shù)未能改善患者的預(yù)后。分支開口再狹窄為植入雙支架的主要局限性，也是影響患者預(yù)后的主要因素，可能與藥物洗脫支架未能充分完全覆蓋住分支開口有關(guān)。因此，選擇雙支架術(shù)時，需考慮能否充分覆蓋支架開口，并使支架貼壁完全，以避免支架再狹窄及增加血栓形成的幾率。近年來研究較多的為Crush技術(shù)。Crush技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以確保SB開口的完全覆蓋，同時此項技術(shù)操作也相對簡便。但Ricardo等［15］人通過血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，不完全的Crush術(shù)，支架貼壁不良的發(fā)生率仍高達(dá)60%。支架貼壁不良是藥物洗脫支架發(fā)生支架血栓的獨(dú)立危險因素，提示Crush技術(shù)存在血栓栓塞的隱患。國內(nèi)也有研究結(jié)果顯示:應(yīng)用雷帕霉素藥物涂層支架治療真正的冠狀動脈分叉病變，MV和SB雙支架的復(fù)雜策略(Crush技術(shù))和MV支架SB球囊擴(kuò)張的簡單策略都非常有效。從臨床結(jié)果來看，復(fù)雜策略較之簡單策略未見優(yōu)勢，選擇性或臨時性SB支架術(shù)仍是治療分叉病變的首選原則［16］。使用非順應(yīng)性球囊支架內(nèi)高壓后擴(kuò)張術(shù)是使支架貼壁良好的重要保證，Crush術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行對吻后高壓擴(kuò)張，這一觀點(diǎn)越來越得到醫(yī)生們的共識。Lei等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，對吻后的高壓擴(kuò)張可明顯降低Crush支架術(shù)后邊支血管的再狹窄率(37.9%比11.1%，P ＜0.01)。但是 Crush術(shù)后分支支架嚴(yán)重變形和覆蓋在支架開口的雙層金屬網(wǎng)使對吻擴(kuò)張成功率降低。Crush技術(shù)在分叉病變中的應(yīng)用尚需大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步的驗(yàn)證。

5 特殊分叉病變的治療策略

5.1 假性分叉病變 病變位于主支或分叉水平的近端和遠(yuǎn)端，邊支開口未累及，處理相對較為簡單。在處理此病變時應(yīng)避免支架剛好放在病變水平，否則容易導(dǎo)致斑塊移位并可能被迫植入第二個支架。多數(shù)學(xué)者建議采用必要性T支架，先在兩個分支放置導(dǎo)絲，在保留邊支導(dǎo)絲的情況下主支植入支架。邊支出現(xiàn)“雪橇效應(yīng)”后，撤出主支導(dǎo)絲并沿支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼送入邊支，撤出被“關(guān)”在支架外的邊支導(dǎo)絲至支架近端后再送入主支遠(yuǎn)端，送入分支球囊，再送入主支球囊，對吻球囊擴(kuò)張，結(jié)果不滿意則植入邊支支架。

5.2 三分叉病變 病變累及兩個邊支稱為三分叉病變(trifurcations)，由于病變復(fù)雜，選擇適合的策略和導(dǎo)絲至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者建議采取必要性T支架術(shù)，因此，應(yīng)在每個分叉放置導(dǎo)絲，然后再保留兩根邊支導(dǎo)絲的情況下，主支植入支架。交換導(dǎo)絲后，可以有以下兩種選擇:①若分叉近端主支參考血管直徑不足遠(yuǎn)端參考血管直徑(最為常見)，兩個邊支分別與主支進(jìn)行對吻擴(kuò)張;②若分叉近端主支參考血管直徑在遠(yuǎn)端參考血管直徑的1.4倍以上(常見于左主干遠(yuǎn)端分叉)，則使用三個球囊同時對吻擴(kuò)張。

6 總結(jié)與展望

冠狀動脈分叉病變具有不同類型的解剖特點(diǎn)及病理特征，治療的難度主要在于對SB的處理，目前尚未確定最佳方案。目前的藥物洗脫支架和支架植入術(shù)式已經(jīng)降低主支再狹窄的發(fā)生率，但尚不能完全解決分支再狹窄及支架內(nèi)血栓形成的問題，還需要在器械和技術(shù)上作進(jìn)一步探索。然而，對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，策略比技術(shù)更加重要，正確的策略往往使得看似復(fù)雜的病變變得簡單而易于處理。藥物洗脫支架時代的分叉病變策略有待更深入的研究和探索。

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