何仕青 袁超杰 甄杰生 廖純榜

(廣東省臺山市臺山人民醫(yī)院普通外科，臺山市 529200)

老年人急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是普外科的急危重病癥，該病起病急驟、病情兇險(xiǎn)，可引起嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥、敗血癥、高膽紅素血癥等，誘發(fā)患者心、肝、腎等多器官功能不全綜合征(MODS)，死亡率在15%以上。由于老年患者生理功能的減退、免疫功能的下降和伴有較多基礎(chǔ)性病變，因此臨床常常表現(xiàn)為病程進(jìn)展快、癥狀不典型和死亡率高的特點(diǎn)，因此及時(shí)采取有效的治療方法，對降低老年ACST病死率具有重要的臨床意義［1～3］。開腹手術(shù)與保守治療是治療老年ACST的常用治療方法，但開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期患者病死率較高的特點(diǎn);保守治療不能有效控制病情，均限制了在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用［4］。內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎，具有有效解除膽道梗阻和可進(jìn)行膽管內(nèi)、外引流方便等特點(diǎn)。作者觀察了內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果，以探討治療老年急性重癥膽管炎的最佳方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010年2月至2011年12月在我科住院治療的老年急性重癥膽管炎患者52例，均符合ACST的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，年齡均 ＞60歲，起病在48 h以內(nèi)。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛和不同程度的黃疸;B超檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;部分患者四肢冰冷，血壓及體溫下降;部分患者體溫＞39℃。根據(jù)APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)［6］，上述入選患者 APACHEⅡ評分8～12分，均為重癥高?；颊?。根據(jù)患者自愿的原則，以上患者分為內(nèi)鏡組和常規(guī)組，內(nèi)鏡組30例采取內(nèi)鏡治療，其中男19例，女11例，年齡 63～76歲，平均年齡(67．4 ±4．8)歲;常規(guī)組22例采取開腹手術(shù)治療，其中男14例，女8例，年齡65～77歲，平均年齡(68．3±5．0)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、起病時(shí)程、病變嚴(yán)重程度和身體基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比

性。

1．2 治療方法 兩組患者術(shù)后均予抗感染治療，維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，若有基礎(chǔ)性疾病患者，給予對癥治療。常規(guī)組采取開腹手術(shù)治療，內(nèi)鏡組采取以下治療措施:首先施行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，對于膽總管結(jié)石且患者能夠耐受時(shí)，可采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)或內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)取石，直徑較小的結(jié)石可先行EST后采取網(wǎng)籃取石并放置膽管引流(ENBD);直徑較大較多的結(jié)石可在梗阻結(jié)石近端處放置ENBD管，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡治療;若為惡性腫瘤造成的ACST，可在膽道內(nèi)置入支架或放置ENBD管引流。

1．3 觀察項(xiàng)目 記錄兩組患者術(shù)后第5天的生化指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、結(jié)合膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和C-反應(yīng)蛋白(CRP);同時(shí)記錄兩組患者治療過程中的一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)、治療后死亡例數(shù)和住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將上述記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)后，采用SPSS 16．0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后生化指標(biāo)比較 術(shù)后第5天兩組患者生化指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，內(nèi)鏡組患者生化指標(biāo)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)組患者。見表1。

表1 術(shù)后第5天兩組患者生化指標(biāo)比較 ()

表1 術(shù)后第5天兩組患者生化指標(biāo)比較 ()

組別 n TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) CRP(mg/L)常規(guī)組 22 26．56 ±2．82 19．64 ±2．15 55．16 ±4．71 50．28 ±4＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05．36 18．46 ±1．64內(nèi)鏡組 30 18．77 ±1．96 15．23 ±1．83 38．69 ±2．59 36．43 ±2．18 12．06 ±1．16 t值 1．926 1．913 1．883 1．864 1．805 P值

2．2 療效比較 治療過程中兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)、治療后死亡例數(shù)和住院時(shí)間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，在上述方面，內(nèi)鏡組患者顯著優(yōu)于常規(guī)組患者。見表2。

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［()，n(%)］

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［()，n(%)］

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間(h)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)(n)治療后死亡例數(shù)(n)住院時(shí)間(d)11．46 ±2．68內(nèi)鏡組 30 46．38 ±4．26 4．03 ±1．16 2(6．7%) 0(0．0%) 7．21 ±1．16 t值和 χ2值 1．927 1．836 4．140 4．341 1．892 P值常規(guī)組 22 82．62 ±5．74 6．18 ±1．42 6(27．3%) 3(13．6%)＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

急性膽管炎(acute cholangitis)在腹部外科中較為常見，而急性重癥膽管炎(ACST)在急性膽管炎中屬于危重病變。老年患者因生理功能的下降，機(jī)體抵抗力差，部分患者可出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)，因此臨床死亡率高［7］。同時(shí)老年ACST患者的臨床表現(xiàn)與病理改變常常不一致，老年ACST患者具有與年輕ACST患者不同的臨床特征:①患者出現(xiàn)感染、寒戰(zhàn)等癥狀相對較重，出現(xiàn)高熱的癥狀相對較輕;②炎癥的局部癥狀不顯著，全身中毒癥狀明顯，甚至伴發(fā)精神癥狀。因此對于老年ACST患者，不能將體溫、局部癥狀與病變嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)起來［8］。

大多數(shù)老年ACST患者伴有高血壓、糖尿病和心肺功能不全等內(nèi)科基礎(chǔ)性病變，部分患者伴有不同程度的肝腎功能低下，少部分患者有多次腹部手術(shù)病史，因此老年ACST患者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性較高，而近年來發(fā)展迅速的內(nèi)鏡治療為老年ACST患者提供了新的治療手段［9］。通過內(nèi)鏡治療可避免因急診開腹手術(shù)治療造成的術(shù)后并發(fā)癥及較高的死亡率，具有以下方面優(yōu)點(diǎn):①操作簡單，入路合理，高成功率且損傷小，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率低且便于護(hù)理;②延長置管時(shí)間后，可加強(qiáng)對術(shù)后引流的觀察，同時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行造影檢查;③可以通過向?qū)Ч軆?nèi)注射抗生素，防止術(shù)后膽道及腹腔內(nèi)感染;④通過對膽總管結(jié)石患者行EST+ENBD治療，可以防止殘留結(jié)石的嵌頓，若術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)，可反復(fù)沖洗促進(jìn)排石及十二指腸乳頭的消腫，確保膽道引流的暢通;⑤對由于惡性腫瘤造成的老年ACST患者，通過減壓的治療措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥并防止病情惡化［10］。同時(shí)梁斌通過臨床觀察認(rèn)為［11］，患者的年齡、是否合并多臟器功能不全、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素，也是影響ACST患者死亡的重要因素。

內(nèi)鏡治療老年ACST患者時(shí)仍需注意以下幾個(gè)方面:①通過延長置管時(shí)間，可預(yù)防殘留結(jié)石的嵌頓，利于減壓，但仍需預(yù)防感染的發(fā)生;②術(shù)中對于膽總管出口伴有梗阻的患者，應(yīng)切開十二指腸乳頭，探查整個(gè)膽道系統(tǒng)，及時(shí)處理肝內(nèi)膽管梗阻;③術(shù)中因?qū)κ改c乳頭的刺激，術(shù)后患者可能出現(xiàn)血清淀粉酶的一過性升高，可以適當(dāng)使用胰酶抑制劑預(yù)防胰腺炎的發(fā)生;④因老年ACST患者基礎(chǔ)病變較多，術(shù)后應(yīng)注意防治糖尿病、心血管疾病等，促進(jìn)患者的恢復(fù)［12］。

綜上所述，采取內(nèi)鏡治療老年ACST患者的臨床療效明確，與常規(guī)開腹手術(shù)治療相比，前者的臨床療效優(yōu)于后者，且術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率等一般情況均顯著優(yōu)于后者。因此，外科手術(shù)治療老年ACST患者，應(yīng)首選內(nèi)鏡治療的方式，該治療方式安全可靠、患者損傷小且可提高臨床療效，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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