惠本軍 李國均 陳東民 凌 冰 蔡明誠

(1江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院介入科，宿遷市 223800;2江蘇省徐州市中心醫(yī)院介入科，徐州市 221009)

肝臟海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)是肝臟血管瘤4種病理類型中最常見的，目前研究認(rèn)為他是血管發(fā)育異常引起的腫瘤樣增生［1］。正常人群發(fā)病率為 0．5% ～0．7%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0．5% ～7．3%［2，3］。外科手術(shù)切除是其經(jīng)典治療方法，但對于富血供、多發(fā)或位于肝門區(qū)和尾狀葉的CHL，手術(shù)切除困難，手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率約為20．7%［4］，死亡率達(dá)3．1%［5］。我科對明確診斷的12例富血供CHL采用了經(jīng)導(dǎo)管栓塞硬化治療，取得良好效果，現(xiàn)將資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組CHL患者12例，所有患者均經(jīng)過超聲、動態(tài)CT和(或)MR增強(qiáng)掃描確診，其中男6例，

女6例，年齡29～63歲，平均年齡(41±10)歲。臨床有神經(jīng)焦慮癥狀者7例，右上腹間歇性疼痛5例，腹脹不適2例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。病變位于肝門3例，尾狀葉2例，同時累及左右葉7例。病灶數(shù)目單個4例，2個3例，3個或以上5例。栓塞前超聲、CT或MR檢查顯示血管瘤大小(多個病灶時為直徑相加之和［3］)為4．2 ～17．5 cm，平均(7．9 ±3．7)cm。AFP、CEA、肝功能正常10例，輕度異常2例，Child-Pugh分級皆為A級。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 超聲表現(xiàn)呈強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲均勻。CT平掃時表現(xiàn)為低密度，且密度均勻(圖1);增強(qiáng)掃描時典型者表現(xiàn)為病灶邊緣向中心呈斑片狀高密度強(qiáng)化(圖2和圖3);延遲掃描病灶呈等密度充填，顯示“快進(jìn)慢出”的表現(xiàn)(圖4)。MRI檢查表現(xiàn)為長 T1、長T2信號，T2像為相對高信號，呈“燈泡征”。

圖1 :CT平掃見邊界清楚密度均勻低密度 圖2、3、4:增強(qiáng)掃描見瘤體周邊向中心逐漸增加的斑片狀高密度區(qū)

1．3 治療方法

1．3．1 介入器材 數(shù)字減影血管造影機(jī)(Simens公司，德國);5F動脈導(dǎo)管鞘(Cook公司，美國);5F肝動脈導(dǎo)管(RH，Cook公司，美國)，0．035 英寸超滑導(dǎo)絲(Terumo公司，日本);3F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲(Terumo公司，日本);造影劑為碘佛醇(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司)。

1．3．2 栓塞劑的制備 本組患者平陽霉素(pingyangmycin，PYM)用量為6 ～24 mg，超液化碘油(lipiodol，LP)用量為5～20 mL，PYM和LP劑量大小參考動脈造影表現(xiàn)，將PYM粉針溶解于2～5 mL碘佛醇造影劑，與LP按1～1．5 mg∶1 mL用注射器接三通反復(fù)抽吸使其充分乳化。

1．3．3 治療方法 局麻下采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈置入鞘管，用5F RH導(dǎo)管行腹腔干及腸系膜上動脈造影，根據(jù)造影表現(xiàn)確定肝血管瘤大小、數(shù)目和供血血管，必要時用3F微導(dǎo)管。超選擇進(jìn)入CHL供血動脈，透視下緩慢、間歇推注充分乳化的平陽霉素碘油乳劑。異常血竇內(nèi)PLE沉積與肝動脈造影顯影的異常血竇一致時，結(jié)束栓塞治療。

2 結(jié)果

2．1 造影表現(xiàn)及栓塞情況 12例患者均1次栓塞成功，肝動脈造影顯示病灶供血血管為肝動脈，造影時動脈期即可見肝動脈輕至中度增粗，動脈期可見異常血竇顯影，至實質(zhì)期時可見向中心擴(kuò)散，充盈瘤體大部分區(qū)域(見圖5)。平陽霉素碘油乳劑注入后，全部病例均見不同程度的碘化油沉積，勾畫出腫瘤的輪廓，分布區(qū)域與血管造影所顯示的部位、形狀大小一致(見圖6)。肝動脈栓塞后即行血管造影復(fù)查造影見瘤體的血竇完全閉塞，完全不染色(見圖7)。

圖5 :肝右葉CHL動脈中后期腫瘤周邊血竇濃染;圖6:超選擇栓塞后勾畫出腫瘤的輪廓，分布區(qū)域與血管造影所顯示的部位、形狀大小一致;圖7:血管造影復(fù)查見瘤體的血竇完全閉塞，腫瘤完全不染色;圖8:6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小，其旁小血管瘤消失。

2．2 不良反應(yīng)、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 本組術(shù)中均出現(xiàn)胸悶、肝區(qū)疼痛，暫停注藥并給予利多卡因30～50 mg導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入及吸氧后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例，嘔吐反應(yīng)6例。均未出現(xiàn)內(nèi)膜下夾層、膽囊壞死、膽管狹窄和肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周兩組患者肝功能(ALT、AST、TBIL、IBIL、TP 及 ALB)指標(biāo)較術(shù)前增高，給予護(hù)肝治療兩周后逐漸下降，術(shù)后1個月復(fù)查恢復(fù)正常，詳見表1。并進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后比較(表1)。3、6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小(見圖8)，直徑術(shù)前平均(7．9 ±3．7)cm，3、6 個月時分別為(5．7 ±1．8)cm和(3．1 ±0．8)cm，與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0．05)。1年后2例患者隨訪時病灶基本消失或見少許碘油殘留。

表1 術(shù)前、術(shù)后肝功能比較 (n=12，)

表1 術(shù)前、術(shù)后肝功能比較 (n=12，)

檢測項目 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) TB(g/L) ALB(g/L)49．3 ±1．6 3 ±2．5術(shù)后 1 周 53．1 ±11．2 33．1 ±6．0 13．2 ±0．8 9．5 ±0．6 66．3 ±1．7 42．2 ±2．4術(shù)后 1 個月 11．2 ±2．6 16．5 ±4．6 10．6 ±1．2 4．9 ±1．2 76．1 ±2．6術(shù)前 13．3 ±2．6 12．1 ±4．3 9．9 ±2．4 5．3 ±0．7 68．7 ±3．8 4

2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料采用()表示，數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

CHL是血竇的血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生所致，發(fā)展緩慢，大部分病人無臨床癥狀，自發(fā)性破裂亦罕見［6］，對于診斷明確、無癥狀、直徑小于4 cm、非外生性生長及病變部位在非重要區(qū)域(如肝門等)的CHL，可長期影像隨訪而不進(jìn)行干預(yù)［7］。但是對于CHL直徑＞5 cm，突出于肝臟表面，有臨近器官壓迫癥狀及瘤內(nèi)出血者，應(yīng)積極治療。

栓塞硬化治療是指采用硬化劑經(jīng)血管途徑注入畸形血管內(nèi)而達(dá)到使其硬化萎縮的治療方法。本組使用的栓塞硬化劑是平陽霉素碘油乳化劑。有文獻(xiàn)報告使用碘油聯(lián)合無水酒精或魚肝油酸鈉等進(jìn)行栓塞治療，但無水酒精、魚肝油酸鈉等栓塞劑，容易造成肝功能損害及膽管損傷等后果［8］。平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，通過抑制DNA的合成切除DNA鏈而破壞CHL的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞(祛血管作用)［9］，使其血管塌陷、纖維化繼而內(nèi)膜增厚，管腔縮?。?0］。碘油作為一種不透X線的載體，便于透視下跟蹤顯示其在血管內(nèi)的經(jīng)行途徑，使平陽霉素碘油乳劑在瘤體內(nèi)高濃度聚集并持續(xù)緩慢釋放，可造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成，從而達(dá)到閉塞血竇的治療目的。

考慮PYM的劑量大小與療效的關(guān)系，即加大PYM的用量可以加強(qiáng)PLE的袪血管栓塞作用，但過度加大PYM劑量會增加不良反應(yīng)率［11］。本研究所用PYM劑量為6 ～24 mg，平均(8．4 ±3．4)mg。本組患者術(shù)中均出現(xiàn)了上腹部悶脹、肝區(qū)疼痛癥狀，暫停注藥并給予利多卡因30～50 mg導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例，嘔吐反應(yīng)6例，對癥治療后多在2～5 d內(nèi)緩解。術(shù)后1周復(fù)查肝功能ALT、AST、TBIL及IBIL較前增高，給予護(hù)肝治療2周后逐漸下降，1個月復(fù)查肝功能均正常。所有病例均未出現(xiàn)血管夾層、膽囊壞死、膽管狹窄和肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。3個月、6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小，9例隨訪到1年的患者復(fù)查CT，2例患者病灶基本消失。

我們的治療體會是:①超選擇插管，必要時使用微導(dǎo)管，盡可能避開正常肝動脈。②一般PYM與LP按1～1．5 mg∶1 mL，根據(jù)超選擇插管的程度適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，如避開正常肝動脈及膽囊動脈可以按PYM與LP以1．5 mg∶1 mL比例乳化。③平陽霉素碘油乳劑必須透視監(jiān)視下緩慢注射，經(jīng)導(dǎo)管推注平陽霉素碘油乳劑時，反復(fù)透視觀察，直到透視影像和血管造影影像相符時停止繼續(xù)推注即可，避免過度栓塞及反流。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈超選擇性栓塞硬化治療富血供肝海綿狀血管瘤創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效肯定，是重要的非手術(shù)治療方法。但本組患者病例數(shù)太少，有待進(jìn)行更多病例研究。

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