馮燕春 謝閔仲 寧 捷

(廣西民族醫(yī)院麻醉科，南寧市 530001)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復快等優(yōu)點，目前在臨床上已經(jīng)廣泛應用。由于腹腔鏡手術(shù)量大，工作節(jié)奏快，對麻醉質(zhì)量的要求也越來越高。麻醉不僅要求安全、有效，還要求作用和蘇醒迅速。七氟烷是一種較新的吸入麻醉藥，誘導迅速，刺激性小、溶解度低、血流動力學穩(wěn)定性好，吸收和清除迅速，對兒茶酚胺的影響?。?］。本文就七氟烷用于短小腹腔鏡手術(shù)，并選用丙泊酚組與之對比，觀察其麻醉效果及對麻醉蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行短小腹腔鏡手術(shù)42例患者(手術(shù)時間1～2 h)。ASAⅠ～Ⅱ級，無心血管系統(tǒng)疾病及其他重要臟器疾病。其中男12例，女30例，年齡20～48歲，體重45～72 kg。隨機分成兩組，其中 P組(用丙泊酚組+瑞芬太尼)21例，T組(用七氟烷組+瑞芬太尼)21例。手術(shù)種類包括腹腔鏡宮外孕病灶切除、卵巢囊腫剝除、腹腔分粘、闌尾切除、疝修補、膽囊切除術(shù)等。兩組患者間的年齡、性別及手術(shù)時間差異(P＞0.05)均無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，均采用氣管插管全麻。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度，所有患者均

采用同一種麻醉誘導方法，依次給予咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲庫銨 0.8 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、芬太尼3μg/kg誘導后氣管插管;麻醉維持:均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，P組另持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，T組持續(xù)吸入七氟烷1.5% ～2.5%。術(shù)中必要時追加阿曲庫銨首劑的1/3維持肌松。術(shù)中均用昂丹司瓊4 mg，手術(shù)結(jié)束前15 min均給予曲馬多2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥。術(shù)畢必要時拮抗肌松，不用催醒藥。自然復蘇至有嗆咳反射，呼之能睜眼，能配合點頭、配合呼吸1～2 min，SPO2＞93%(呼吸空氣)，即拔管。拔管后觀察10 min，若無特殊送復蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標 在誘導前(T0)、手術(shù)開始后5 min(T1)、手術(shù)1 h(T2)、拔管后10 min(T3)記錄患者的HR、SBP、DBP、MAP和蘇醒時間(從停藥至患者呼之睜眼所需時間)。蘇醒質(zhì)量采用改良的OAA/S評分(The Observer's Assessmentof Alertness/Sedation Scale)。1級:完全清醒，對正常呼名的應答反應正常;2級:對正常呼名的應答反應遲鈍;3級:對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應;4級:對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應;5級:對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。觀察蘇醒期躁動、惡心嘔吐、低氧血癥等不良反應。

2 結(jié)果

兩組間 T0、T1、T2、T3 時 HR、SBP、DBP、MAP 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。T組蘇醒時間(11.83±5.23)min 明顯短于 P 組(16.18 ±7.52)min(P＜0.05)。T組 T1、T2、T3時的HR與 T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。P組各時點的HR差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。P組T3時的SBP、MAP與T0時比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。T組各時點的SBP、DBP、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者均無術(shù)中知曉，麻醉效果均滿意。詳見表1和表2。

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學的變化 (±s)

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學的變化 (±s)

注:與 T0 相比，*P ＜0.05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 SBP(mmHg) T 組 21 116.63 ±9.21 111.50 ±13.89 110.33 ±15.37 128.12 ±10.62 P 組 21 116.09 ±11.49 119.64 ±14.98 115.88 ±8.79 134.36 ±10.50*DBP(mmHg) T 組 21 71.13 ±6.62 72.80 ±9.93 69.41 ±9.07 74.82 ±10.66 P 組 21 69.73 ±9.99 77.64 ±9.80 75.73 ±10.13 76.82 ±10.50 MAP(mmHg) T 組 21 86.30 ±6.33 83.80 ±10.57 84.60 ±11.71 92.60 ±8.18 P 組 21 85.36 ±10.32 92.45 ±10.48 90.82 ±11.74 95.73 ±9.35*HR(次/min) T 組 21 100.72 ±11.66 85.50 ±10.45* 81.81 ±8.81* 86.92 ±12.52*P 組 21 96.64 ±23.16 92.27 ±21.25 81.18 ±16.41 89.55 ±19.69

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 (±s)

注:與 T 組相比，*P ＜0.05。

組別 n 蘇醒時間(min) OAA/S 分值蘇醒時 拔管后10 min T組21 11.83 ±5.23 1.50 ±0.53 1.20 ±0.42 P 組 21 16.18 ±7.52*1.36 ±0.50 1.09 ±0.30

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小，但氣腹、急性高碳酸血癥、體位改變等均可影響血流動力學，手術(shù)創(chuàng)傷和氣腹還可使交感神經(jīng)強烈興奮，導致血壓高，心率快，對心和腦的影響幾乎是有害而無利［2］。丙泊酚麻醉效能強，起效快，最明顯的作用是呼吸循環(huán)抑制。血壓下降是由于血管擴張及心肌抑制，而血管擴張又與交感神經(jīng)活動減少及對血管平滑肌的直接作用有關(guān)。已有研究［2］表明，在腹腔鏡冠心病人的麻醉處理上，常規(guī)的丙泊酚加瑞芬太尼不宜單獨用來降低心率血壓，應給予硝酸甘油和艾司洛爾調(diào)整心率血壓，預防心肌缺血缺氧。另有研究［3］發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚相比有心肌保護作用，更適合老年人和冠心病病人的麻醉。

七氟烷對血流動力學產(chǎn)生影響，可通過直接作用于心臟和血管平滑肌，及間接作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)。其具有以下特點:①對心肌抑制小、不刺激兒茶酚胺釋放;②可擴張冠狀動脈，保護心肌細胞缺血后再灌注損傷;③對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有抑制作用;④還具有較好的肌肉松弛作用，也能增強非去極化肌松藥的肌松作用，可使心肌收縮力和外周血管阻力下降，但對心血管的抑制輕微。七氟烷與丙泊酚相比，其具有心肌保護作用，表現(xiàn)為減少心律失常，提高心功能，減少心肌梗死面積［3］。七氟烷與其他吸入性麻醉藥相似，呈現(xiàn)劑量依賴性降低平均動脈壓(MAP)和心率，抑制動脈壓力反射。動脈壓的下降與全身血管阻力降低有關(guān)。與同等效濃度異氟醚相似，七氟烷呈劑量依賴性降低周圍血管阻力(SVR)［4］。七氟烷的臨床特點對解決腹腔鏡氣腹后血流動力學改變、心輸出量的減少、心肌耗氧量增加、心肌缺血等病理生理改變是有利的。已有研究［5］表明七氟烷吸入麻醉較丙泊酚更能減少CO2氣腹對患者的影響，維持患者血流動力學的穩(wěn)定。而本研究顯示，維持滿意手術(shù)條件下，在切皮、充氣、拔管等強烈手術(shù)刺激時，T組T1、T2、T3時的HR與T0時比較明顯降低，且在正常范圍，T組HR對減輕心臟負荷，降低心臟耗氧量，改善心肌灌注更有利。P組T3時的SBP、MAP與T0時比較，血壓上升，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而 T組各組間SBP、MAP波動比P組小，提示在手術(shù)、拔管刺激的強烈應激反應下，七氟烷組不刺激兒茶酚胺釋放，在術(shù)后比丙泊酚組更能有效降低機體的應激反應，提供更為穩(wěn)定的血流動力學，也與相關(guān)的研究［6］一致。

七氟烷的另一特點是血/氣分配系數(shù)低，僅為0.63，麻醉可控性高。在血液中的較低溶解度導致其在麻醉誘導時肺泡藥物濃度快速上升而停止吸入后又快速下降。在藥物消除方面，七氟烷大部分以原形經(jīng)肺快速并廣泛的清除，人體中只有不到5%的七氟烷吸收后代謝。丙泊酚的藥代動力學可用三室模型描述。在終末期消除相中，由于從組織中緩慢釋放，血藥濃度下降緩慢。因此七氟烷比丙泊酚代謝快，病人蘇醒快。在需要復蘇快、安全的腹腔鏡手術(shù)，七氟烷能更有利于病人術(shù)后的早期蘇醒。本研究結(jié)果顯示，T組蘇醒時間(11.8 ±5.23)min 明顯短于 P 組(17.8 ±7.52)min，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而兩組間蘇醒期躁動、嗜睡、低氧血癥等不良反應差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，七氟烷組和丙泊酚組均可提供滿意的麻醉效果。七氟烷明顯加速術(shù)后蘇醒，患者術(shù)中術(shù)后心率較慢，血流動力學波動較小，麻醉可控性更好，更適用于短小腹腔鏡手術(shù)麻醉。

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