朱銘來 于新亮

（南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

關(guān)于我國照護(hù)保障制度構(gòu)建的若干思考

朱銘來 于新亮

（南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

我國老年照護(hù)總費(fèi)用支出相當(dāng)龐大，有必要充分運(yùn)用國家、社會(huì)、個(gè)人各方面資源，堅(jiān)持共同分擔(dān)、保障多層次、照護(hù)融資與產(chǎn)業(yè)并行等基本原則，建立照護(hù)保障制度的可持續(xù)發(fā)展模式。從當(dāng)前來看，建立困難人群的老年失能照護(hù)補(bǔ)貼制度尤為迫切；從整體規(guī)劃來看，應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，在起步階段可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并積極創(chuàng)造有利條件，逐步構(gòu)建專項(xiàng)社?；?，完善照護(hù)保障體系。

照護(hù)保障；可持續(xù)發(fā)展模式；多層次保障

1構(gòu)建照護(hù)保障制度的必要性

1.1 我國失能老年人口龐大

2006年全國老齡辦發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告》顯示：21世紀(jì)的中國將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)。根據(jù)我國第四、第五和第六次人口普查的數(shù)據(jù)可知，1990年我國老年人口扶養(yǎng)比為8.35%，2000年上升為9.92%，2010年上升為11.9%，預(yù)計(jì)2025年老年人口扶養(yǎng)比為18.67%。據(jù)測算，2011年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3,330萬，占總體老年人口的19.0%。到2015年即“十二五”期末，部分失能和完全失能老年人將達(dá)3,870萬人，到2025年將近5,500萬人。

1.2我國應(yīng)對人口老齡化的物質(zhì)儲(chǔ)備不足

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，服務(wù)老人的人力、物力和醫(yī)護(hù)服務(wù)在很大程度上從市場獲取，費(fèi)用支出相當(dāng)龐大。2011年我國老年照護(hù)總費(fèi)用最高估計(jì)為3,646億元，2025年將接近萬億元，到2050年竟超過39,600億元（見表1）。隨著人口老齡化的加深，特別是高齡老年人口的激增，老年失能照護(hù)費(fèi)用將不斷攀升。而從宏觀層面來看，我國人口老齡化的顯著特征在于“未富先老”，老齡化超前于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，應(yīng)對人口老齡化的物質(zhì)儲(chǔ)備不足，在基本養(yǎng)老保障水平較低的情況下，老年人卻面臨昂貴的失能照護(hù)費(fèi)用支付壓力，甚至造成因失能而貧困。

1.3發(fā)達(dá)國家普遍嘗試構(gòu)建照護(hù)保障制度

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：照護(hù)服務(wù)費(fèi)用昂貴，且增長趨勢明顯，2010年OECD各國的照護(hù)費(fèi)用支出占本國GDP比重平均為1.5%，最高竟達(dá)3.6%。如果政府不能采取合理的照護(hù)費(fèi)用籌資機(jī)制，將會(huì)導(dǎo)致本國財(cái)政枯竭和經(jīng)濟(jì)困難，因而有必要充分運(yùn)用國家、社會(huì)、個(gè)人各方面的資源，建立照護(hù)保障的可持續(xù)發(fā)展模式。

表1 2011-2050年間我國老年照護(hù)需求與費(fèi)用趨勢

2照護(hù)保障制度構(gòu)建的基本原則

建立照護(hù)保障制度應(yīng)以滿足失能人員照護(hù)需求為宗旨，通過分擔(dān)失能人員及家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)來保障其基本生活權(quán)益。在堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的我國社會(huì)保障基本方針的前提下，構(gòu)建照護(hù)保障制度應(yīng)堅(jiān)持以人為本、共同分擔(dān)、保障多層次、照護(hù)融資與產(chǎn)業(yè)并行等原則。

2.1共同分擔(dān)的原則

照護(hù)費(fèi)用支出規(guī)模龐大，單純依賴個(gè)人力量會(huì)造成市場失靈，貧窮者不能得到必要的長期照護(hù)，照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)難以有效應(yīng)對。而僅靠政府的大量財(cái)政投入，會(huì)造成國家財(cái)政收支困難，給經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來不利影響。因此，我國應(yīng)建立照護(hù)費(fèi)用的多渠道融資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)和個(gè)人的多主體共同分擔(dān)，從而可以建立穩(wěn)定、充足、可持續(xù)的融資模式。同時(shí)，我國幅員遼闊，失能人員總量巨大且分布各個(gè)地區(qū)，單獨(dú)依靠中央有關(guān)部門難以實(shí)施，必須充分發(fā)揮地方政府的職能，從財(cái)政補(bǔ)貼、產(chǎn)業(yè)建設(shè)、資格認(rèn)定、服務(wù)給付等方面加強(qiáng)各層級政府間密切合作，共同分擔(dān)，為制度有效實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

2.2保障多層次的原則

當(dāng)前，由于我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)，當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)，照護(hù)保障無法完全由國家財(cái)政承擔(dān)。因此，應(yīng)積極借助保險(xiǎn)方式來籌集資金，采用社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)并行模式，建立多層次的照護(hù)保障體系，由政府建立社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)制度以提供最基本的、必要的照護(hù)服務(wù)或其費(fèi)用支出，例如提供各種醫(yī)療照護(hù)、臨終關(guān)懷等，同時(shí)鼓勵(lì)個(gè)人和家庭在經(jīng)濟(jì)承受能力范圍內(nèi)購買商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)，滿足失能人員多層次多樣化的照護(hù)服務(wù)需求。

2.3照護(hù)融資與產(chǎn)業(yè)并行的原則

照護(hù)保障制度主要包含兩個(gè)環(huán)節(jié)，一是照護(hù)融資體系，二是照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系。當(dāng)我國建立國家、企業(yè)和個(gè)人共同分擔(dān)的融資模式后，照護(hù)保險(xiǎn)能否有效實(shí)施的關(guān)鍵在于照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。如果照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)沒有發(fā)展起來，即照護(hù)服務(wù)供給總量有限、專業(yè)水平和質(zhì)量較低，那么將會(huì)出現(xiàn)“有保險(xiǎn)沒有照護(hù)”的服務(wù)困境。因此，政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策，制定長期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的具體管理辦法，并鼓勵(lì)各地充分發(fā)揮社區(qū)資源優(yōu)勢，建立起適應(yīng)不同服務(wù)層次、滿足不同經(jīng)濟(jì)水平照護(hù)需求的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)強(qiáng)化照護(hù)人員的培訓(xùn)力度，進(jìn)行照護(hù)職業(yè)資格的認(rèn)證和照護(hù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)等級認(rèn)證，實(shí)施照護(hù)人員進(jìn)修考試制度、受照護(hù)者申訴制度、服務(wù)質(zhì)量檢查制度，以提高照護(hù)水平和照護(hù)質(zhì)量。

3照護(hù)保障制度構(gòu)建的基本思路

構(gòu)建照護(hù)保障制度，將失能人員特別是失能老人納入我國社會(huì)保障體系，首先涉及的一個(gè)問題是，照護(hù)保障制度的定位是社會(huì)保障體系的哪一個(gè)層次，即是社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)還是社會(huì)福利？我們認(rèn)為，從當(dāng)前來看，建立城鄉(xiāng)低保等困難人群的老年失能照護(hù)補(bǔ)貼制度尤為迫切，從整體規(guī)劃來看，將照護(hù)保障制度以社會(huì)保險(xiǎn)為核心方式的運(yùn)行較為適宜。進(jìn)而，建立長期照護(hù)的社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)采取哪一種模式又成為另一個(gè)問題，即建立一種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)，還是附屬于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)？我們認(rèn)為，在起步階段，可將照護(hù)保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的延伸，并積極創(chuàng)造條件，逐步構(gòu)建照護(hù)的專項(xiàng)社?；?。

表2 2011-2050年間對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的低保老年人的補(bǔ)貼總額測算表（單位：億元/年）

3.1照護(hù)補(bǔ)貼政策應(yīng)優(yōu)先納入社會(huì)救助體系

社會(huì)救助直接面對貧困或低收入階層，以解除因各種原因陷入生活困境者的生活危機(jī)為目的，將老年人失能照護(hù)補(bǔ)貼納入社會(huì)救助體系，為全社會(huì)最貧困且不能自理的老人提供救助，有助于緩解面臨經(jīng)濟(jì)和生活自理雙重困境的老年人的生存危機(jī)。

筆者根據(jù)相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)，測算出全國機(jī)構(gòu)照護(hù)人均成本分別為城鎮(zhèn)照護(hù)院重度失能照護(hù)費(fèi)用為1227.73元/月，農(nóng)村重度失能照護(hù)費(fèi)用為463.25元/月。對應(yīng)2011年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)季報(bào)公布的農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民最低生活保障平均標(biāo)準(zhǔn)，分別為2011年機(jī)構(gòu)照護(hù)的人均成本的26%、46%。假定對入住照護(hù)機(jī)構(gòu)的農(nóng)村、城市的低保老年人的補(bǔ)貼分別按照剩余成本的74%，54%給予補(bǔ)貼，則估算出2011-2050年間對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的低保老年人的補(bǔ)貼總額如表2。

從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，2012年天津市出臺(tái)《關(guān)于對我市困難老年人增加居家養(yǎng)老照護(hù)補(bǔ)貼的意見》，從2012年10月1日起，天津市將在現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上增加居家養(yǎng)老照護(hù)補(bǔ)貼，具有天津市戶籍，享受城市最低生活保障待遇、特困救助和撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象中60周歲以上需要生活照料的老年人；80歲以上獨(dú)生子女父母、市級勞動(dòng)模范、失能老人和空巢老人，且家庭人均收入低于天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)、需要生活照料的老年人，經(jīng)評估認(rèn)定在享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼基礎(chǔ)上，給予居家養(yǎng)老照護(hù)補(bǔ)貼。按照輕度、中度、重度照料等級，每月予以補(bǔ)貼共計(jì)150元、200元、400元。據(jù)天津市財(cái)政局測算，提高困難老人的養(yǎng)老照護(hù)補(bǔ)貼，需投入補(bǔ)貼資金2076萬元，惠及困難老人1.3萬人。天津市為我國探索優(yōu)先建立照護(hù)補(bǔ)貼政策的社會(huì)救助體系提供了參考。

3.2照護(hù)保障制度應(yīng)納入社會(huì)保險(xiǎn)體系

照護(hù)保障制度不僅保障當(dāng)前3300萬老年失能人口，同時(shí)也是全體人民群眾步入老年階段后的失能風(fēng)險(xiǎn)保障制度。如果單純以社會(huì)救助的方式建立，一則保障水平過低，難以確保人民群眾的基本生活，二則失能風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年失能風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，非面向特定少數(shù)人群的社會(huì)救助政策可以化解。如果以社會(huì)福利的方式建立，保障人群勢必將集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)特別是城市地區(qū)，一則難以涵蓋全部失能人員，二則不符合我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)狀況。而如果以社會(huì)保險(xiǎn)為核心方式建立，不僅可以發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制力，克服個(gè)人參與照護(hù)保障制度的短視行為，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)分擔(dān)，建立穩(wěn)定可持續(xù)的制度模式，因此，以社會(huì)保險(xiǎn)方式建立照護(hù)保障制度較為適宜。不過需要指出的是，社會(huì)保險(xiǎn)制度覆蓋全體民眾，聯(lián)系千家萬戶，將照護(hù)基本保障納入社會(huì)保險(xiǎn)制度非一夕之功。因此，從當(dāng)前最緊迫的角度，政府首先應(yīng)完善社會(huì)救助體系、承擔(dān)社會(huì)底層人員失能照護(hù)的兜底責(zé)任，與此同時(shí)，逐步推進(jìn)長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的建設(shè)。

3.3運(yùn)作模式應(yīng)基于實(shí)踐而逐步完善

以社會(huì)保險(xiǎn)方式建立照護(hù)保障，存在兩種運(yùn)行模式。其一是，建立獨(dú)立的基本長期照護(hù)保險(xiǎn)，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)五大基本社會(huì)保險(xiǎn)并行。其二是，附屬于五大基本社會(huì)保險(xiǎn)之一，將其保障待遇范圍拓展，從而涵蓋失能照護(hù)。獨(dú)立的照護(hù)保險(xiǎn)模式，從優(yōu)勢分析，和我國現(xiàn)行五大社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種形成平行的一個(gè)制度，更為凸顯照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)的緊迫性和重要性，也可以通過制度設(shè)計(jì)更好地完成失能照護(hù)保障的目標(biāo)。日本等國家亦采用這種模式。國家可以通過稅收財(cái)政等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)人民群眾參加照護(hù)保險(xiǎn)制度。

如果將照護(hù)基本保障納入某項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)政策，則只有基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以作為潛在的主體制度。而對比這兩個(gè)制度，由于當(dāng)前基本養(yǎng)老保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，同時(shí)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度本身繳費(fèi)率較高、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金存在較大缺口，再加上失能照護(hù)涉及慢性病管理等醫(yī)療問題，而養(yǎng)老保險(xiǎn)作為定額給付性的保障方式，沒有辦法控制醫(yī)療費(fèi)用的使用，因此并不適宜將保障待遇范圍拓展到失能照護(hù)，即不適宜將照護(hù)保險(xiǎn)納入基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，同時(shí)，急性病、慢性病、失能照護(hù)之間具有緊密聯(lián)系，失能照護(hù)與醫(yī)療行為特別是醫(yī)療照護(hù)密切相關(guān)，健康標(biāo)準(zhǔn)、失能標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)院標(biāo)準(zhǔn)都需由衛(wèi)生主管部門制定，置于統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系下更有利于管理，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也積累了豐富的醫(yī)療費(fèi)用管控經(jīng)驗(yàn)。德國等國家亦采用這種模式。

但如果掛靠醫(yī)療保險(xiǎn)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行碎片化的結(jié)構(gòu)和較低的統(tǒng)籌層次，也為照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)提出了難題。原則上講，照護(hù)保險(xiǎn)制度不應(yīng)鞏固和擴(kuò)張這種碎片化，而應(yīng)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)展，以此為契機(jī)，逐步破除這種碎片化制度，擴(kuò)展失能照護(hù)保障責(zé)任，建立公平共享的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

從實(shí)踐來看，山東省青島市《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（青政辦字[2012]91號）規(guī)定：自2012年7月1日起，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，均應(yīng)參加護(hù)理保險(xiǎn)。從籌資渠道看，目前青島市護(hù)理保險(xiǎn)基金的來源有兩個(gè)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶按一定比例直接劃轉(zhuǎn)0.2-0.4%），二是每年從福彩公益金中劃轉(zhuǎn)2000萬元充實(shí)護(hù)理保險(xiǎn)基金。每年共籌集護(hù)理保險(xiǎn)基金約3億元。由于人口老齡化趨勢的加劇，照護(hù)基金的長期負(fù)債壓力將日益加重，單純依靠現(xiàn)有醫(yī)保基金結(jié)余的籌資模式，恐難長期維持基金的收支平衡，籌資模式和支付標(biāo)準(zhǔn)都有待進(jìn)一步完善。

值得一提的是，2011年7月1日《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式實(shí)施，該法通過五大險(xiǎn)種將我國社會(huì)保險(xiǎn)政策的組成框架基本確定，但并未明確將失能照護(hù)納入社會(huì)保險(xiǎn)的政策范圍。這也是目前各地實(shí)踐中多將照護(hù)保障作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，而非獨(dú)立險(xiǎn)種的政策法規(guī)瓶頸所在。因此，進(jìn)一步修訂相關(guān)法規(guī)政策，為逐步建立專項(xiàng)的長期照護(hù)社?；饎?chuàng)造有利條件，應(yīng)該是“十三五”期間社會(huì)保險(xiǎn)整體規(guī)劃的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。

3.4發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)滿足多層次護(hù)理需求

由于社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)僅僅提供了最基本的護(hù)理保障補(bǔ)償，難以滿足經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)失能人員更進(jìn)一步的護(hù)理保障需要，因此有必要推廣發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。由于商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃是社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃的有力補(bǔ)充和配合，國家可通過相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策促進(jìn)其發(fā)展壯大。發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)顯示，基本社保普遍存在嚴(yán)重赤字，其中很大一部分是由國家財(cái)政來承擔(dān)的，如果商業(yè)補(bǔ)充性養(yǎng)老金計(jì)劃能夠大力發(fā)展，那么它作為基本社保的補(bǔ)充，能調(diào)節(jié)基本社保的收入替代率，進(jìn)而有效緩解國家財(cái)政壓力。

[1]徐學(xué)英，我國養(yǎng)老照護(hù)保障制度的現(xiàn)狀及展望，西北人口[J]，2011，32(1).

[2]郭平，2006年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析[M]，中國社會(huì)出版社，2009.

[3]荊濤，長期照護(hù)保險(xiǎn)：中國未來極富競爭力的險(xiǎn)種[M]，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2006.

[4]楊婭婕，我國發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)的障礙與對策，經(jīng)濟(jì)問題探索[J]，2011(5).

Construction of Long-term Care Security System in China

Zhu Minglai, Yu Xinliang (School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071)

The total cost of elderly long-term care is enormous, so it is necessary to make full use of various resources such as the state, society and individuals to construct a sustainably developing system of longterm care security. We should follow such principles as co-contributions, multi-level security and fi nancing together with industrial development. Currently, increasing subsidy for the poor disabled elderly is urgent. While in the long run, we should integrate long-term care insurance program into basic medical insurance, and develop long-term care commercial insurance as a complement to improve this security system.

long-term care security, sustainably developing system, multi-level security

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-19-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.3

2015-1-7

朱銘來，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)。

教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“老齡化對中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響及應(yīng)對策略研究”（項(xiàng)目號13JZD005）。