李向榮，劉曉麗

（孝感市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北孝感 432000）

口腔黏膜潰瘍是腫瘤治療期間常見的并發(fā)癥。腫瘤患者化療期間或完成后，部分患者會發(fā)生口腔黏膜潰瘍，其引發(fā)的疼痛通常會對患者的食欲、化療藥物的耐受性產(chǎn)生較大的影響，并增加患者的痛苦，還會導(dǎo)致機體營養(yǎng)，影響化療的后續(xù)療效、患者的生存質(zhì)量以及高質(zhì)量的生存期等。本研究主要探討大劑量使用維生素C對抗腫瘤藥物化療所引起的口腔潰瘍的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2011年3月在孝感市中心醫(yī)院使用抗腫瘤藥物治療并導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍的腫瘤患者50例為研究對象，其中男28例、女22例，年齡28～65歲，平均（44.7±4.2）歲，使用含氟類藥物（5-氟尿嘧啶、卡培他濱等）37例、植物藥物5例、烷化劑5例、甲氨蝶呤3例，參照世界衛(wèi)生組織制訂的使用抗癌藥物產(chǎn)生的急性及亞急性不良反應(yīng)分度標準［1］，Ⅱ度口腔黏膜潰瘍30例、Ⅲ度16例、Ⅳ度口腔黏膜潰瘍4例。采用分段隨機化的方法將患者分為兩組:維生素C組25例，其中男14例、女11例，年齡28～63歲，平均（44.5±5.4）歲，Ⅱ度口腔潰瘍14例、Ⅲ度口腔潰瘍9例、Ⅳ度口腔潰瘍2例;常規(guī)護理組25例，其中男14例、女11例，年齡30～65歲，平均（45.1±3.8）歲，Ⅱ度口腔潰瘍15例、Ⅲ度8例、Ⅳ度口腔潰瘍2例。兩組患者在性別、年齡、口腔黏膜潰瘍分度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)護理組:常規(guī)進行口腔的一般護理，每日在進食前、后用自行配制的生理鹽水清潔口腔，對發(fā)生Ⅳ度口腔黏膜潰瘍的患者加用復(fù)方硼酸溶液清潔口腔，并采用西瓜霜噴劑、利多卡因稀釋液緩解疼痛［2］;維生素C組:在常規(guī)口腔護理的基礎(chǔ)上，加靜脈注射維生素C，每日3.0 g，連續(xù)7 d。兩組患者均要求禁煙、禁酒以及禁止食用辛辣食物等對口腔黏膜有刺激的東西。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，療效評價標準如下。顯效:7 d內(nèi)口腔潰瘍愈合且疼痛消失;有效:7 d內(nèi)潰瘍面積縮小≥50%，且疼痛明顯減輕;無效:7 d內(nèi)潰瘍面積縮?。?0%，且疼痛緩解不明顯。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤患者治療后臨床療效的比較 治療后，維生素C組患者Ⅱ、Ⅲ度口腔黏膜潰瘍的愈合情況優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤患者治療后口腔潰瘍的愈合情況的比較 （例）

2.2 兩組腫瘤患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況 在治療過程中，常規(guī)護理組和維生素C組患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

口腔的黏膜上皮細胞是人體新陳代謝最快的細胞，而抗腫瘤藥物的細胞毒作用最先損傷的就是上皮細胞，因而易引發(fā)口腔黏膜反應(yīng)，如口腔潰瘍、黏膜炎、咽炎等?？谇火つし磻?yīng)作為腫瘤化療的一種常見并發(fā)癥，大多數(shù)情況下與含氟核苷類、氟尿嘧啶類、甲氨蝶呤片以及蒽環(huán)類抗生素等的應(yīng)用有關(guān)。近幾年發(fā)現(xiàn)，吉非替尼、伊馬替尼、索拉非尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑也可引發(fā)口腔潰瘍［3］。

抗腫瘤藥物對口腔黏膜的損傷可分為直接作用和間接作用兩種，直接作用是抗腫瘤藥物直接抑制口腔黏膜上皮細胞的增殖和更新，使新老黏膜上皮細胞的更新時間出現(xiàn)間隔，導(dǎo)致口腔黏膜缺損形成潰瘍;間接作用:全身化療時機體的免疫力會降低，新生黏膜表面出現(xiàn)感染會進一步加重黏膜損傷。另外，抗腫瘤藥物對人體骨髓造血功能具有明顯的抑制作用，中性粒細胞減少，成纖維細胞增殖困難，局部循環(huán)血供差也會導(dǎo)致口腔潰瘍難以愈合［4］。當(dāng)然，抗腫瘤藥物導(dǎo)致口腔潰瘍的嚴重程度還與所使用的化療藥物的種類及患者的個體差異有關(guān)，如年齡、腫瘤類型及既往口腔狀況等［2］。

維生素C作為酸性抗氧化劑，靜脈使用后能在體內(nèi)與氧自由基結(jié)合，還原過氧化反應(yīng)，消除一些有害的氧自由基，使DNA不被氧自由基損傷。大劑量的維生素C還對惡性腫瘤細胞有殺傷、抑制作用［5］。Muralikrishnan 等［6］發(fā)現(xiàn)，維生素C能抑制環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及5-氟尿嘧啶等導(dǎo)致的血漿脂質(zhì)代謝異常，從而起到細胞保護的作用。B?asiak和Kowalik［7］檢測順鉑及三氧化硒造成的細胞及基因毒性時發(fā)現(xiàn)了維生素C的保護作用，但維生素C對DNA修復(fù)的細胞動力學(xué)影響不明顯。

維生素C不僅對細胞DNA有保護作用，還能抑制異常增殖的惡性腫瘤細胞，并起到殺傷細胞的作用，其也可加速惡性腫瘤細胞的凋亡［5］。維生素C在靜脈中達到一定的藥理濃度可選擇性殺傷異常增殖的惡性腫瘤細胞［8］，但對正常細胞無影響［9］。

本研究結(jié)果顯示，維生素C能有效治療口腔黏膜潰瘍，促進傷口愈合。但值得注意的是，維生素C的水溶液不穩(wěn)定，需單獨使用，不能與堿性藥物混用而降低藥物的使用效價。大劑量維生素C靜脈滴注時，可刺激淺表血管的內(nèi)皮，產(chǎn)生疼痛，因而一般選擇外周中心靜脈置管靜脈輸注。維生素C大劑量運用不當(dāng)也會導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)，損害細胞DNA，更有甚者會強化某些致癌劑的致癌作用。因此，臨床運用大劑量維生素C治療時，需同時警惕其可能帶來的一些負效應(yīng)。大量維生素C長期應(yīng)用也會產(chǎn)生一些較大的不良反應(yīng)，如腹瀉、胃腸道功能紊亂、泌尿系結(jié)石、血管內(nèi)溶血或凝血等。有研究發(fā)現(xiàn)，使用維生素C后，其代謝產(chǎn)生的脫氫維生素C達到一定的血藥濃度后能拮抗腫瘤化療藥物的治療效果［10］，因此本研究未將維生素C作為癌癥患者長期常規(guī)的營養(yǎng)支持治療。

本研究只對大劑量維生素C對惡性腫瘤化療藥物所導(dǎo)致的口腔黏膜潰瘍的療效做了觀察，有關(guān)維生素C的抗腫瘤作用、其是否能當(dāng)作輔助藥長期較大劑量使用、可否與各類抗腫瘤化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用未做進一步研究。

［1］中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔黏膜病專業(yè)委員會.復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍療效評價試行標準［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（3）:234.

［2］羅素玲.聯(lián)合化療所致口腔潰瘍的防治及護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（21）:2980.

［3］張石革.蛋白酪氨酸激酶抑制劑的進展與臨床評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（1）:4-6.

［4］Hejna M，Brodowicz J，Zielinshi CC.Local use of GM-CSF for severe mucositis［J］.Eur J Cancer，1999，35（Supple 3）:S14-17.

［5］李媛，李晶晶，胡本容，等.維生素C治療腫瘤的研究進展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，25（4）:323-325.

［6］Muralikrishnan G，Amalan Stanley V，Sadasivan Pillai K.Dual role of vitamin C on lipid profile and combined application of cyclophosphamide，methotreate and 5-fluorouracil treatment in fibrosarcoma bearing rats［J］.Cancer Lett，2001，169（2）:115-120.

［7］B?asiak J，Kowalik J.Protective action of vitamin C against DNA damage induced by selenium cisplatin conjugate［J］.Acta Biochim Po1，2001，48（1）:233-240.

［8］許海龍，劉俊生.吉西他濱聯(lián)合維生素C、維生素K3應(yīng)用于人膀朧癌T24系的實驗研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）:28-30.

［9］Chen Q，Espey MG，Sun AY，et al.Ascorbate in pharmacol ogicconcentrati ons selectively generates ascorbate radical and hydrogenperoxide in extracellular fluid in vivo［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2007，104（21）:8749-8754.

［10］荊曉娟，杜冀暉，賀克儉.維生素C在腫瘤治療中的作用研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（4）:554-557.