◆袁欣 金超

作者：袁欣、金超，濰坊市人民醫(yī)院審計(jì)科（261041）。

1 目的

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，新技術(shù)的廣泛發(fā)展，高值耗材在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮了重要的作用，它在教學(xué)醫(yī)院耗材支出中所占比重逐漸上升，達(dá)到60%以上。如何科學(xué)規(guī)范化管理高值耗材，已成為教學(xué)醫(yī)院管理的一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。通過(guò)審計(jì)評(píng)價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)管理方式下，長(zhǎng)期以來(lái)是臨床科室直接向供應(yīng)商要貨，其使用是否合理、質(zhì)量是否過(guò)關(guān)、安全性是否可靠、費(fèi)用是否準(zhǔn)確，教學(xué)醫(yī)院都不能及時(shí)準(zhǔn)確掌握，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)監(jiān)管方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的管理需要，不能更好地保障患者、教學(xué)醫(yī)院的權(quán)益，因此，建立一套科學(xué)、可行的高值耗材監(jiān)管模式勢(shì)在必行。

管理審計(jì)是現(xiàn)代審計(jì)一種新的審計(jì)類型，幫助本單位挖掘提高經(jīng)濟(jì)效益的潛力，防范風(fēng)險(xiǎn)。管理審計(jì)又可以稱之為效率審計(jì)。因此，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)有些教學(xué)醫(yī)院開(kāi)始借鑒這種先進(jìn)的管理理念，把醫(yī)用耗材的管理作為內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，開(kāi)始顯現(xiàn)出內(nèi)部控制的重要性。

2 研究對(duì)象與資料

研究對(duì)象 研究對(duì)象為患者使用的高值耗材，主要來(lái)自2014年心內(nèi)一、心內(nèi)二、急診部、介入科、骨關(guān)節(jié)、骨脊柱、骨創(chuàng)傷、手足外科、外科手術(shù)科室等患者的使用明細(xì)和出入庫(kù)單據(jù)。教學(xué)醫(yī)院高值耗材采購(gòu)價(jià)格主要是參照了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《全國(guó)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)成交候選品種目錄》中的有關(guān)價(jià)格。目前，某教學(xué)醫(yī)院根據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委的要求，逐步在省高值耗材采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)[1]。

資料

1）介入耗材：主要使用科室有心內(nèi)一、心內(nèi)二、急診部、介入科等；品種主要有心臟介入類、起搏器類、冠脈造影類、周?chē)芙槿腩?、外周介入、電生理類等常用品種170 余種；主要采購(gòu)領(lǐng)用流程如圖1 所示。

注：①科室登記表登記日期、姓名、住院登記號(hào)、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、產(chǎn)品識(shí)別碼等主要信息；②登記表現(xiàn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)雙簽字，設(shè)備科根據(jù)此表結(jié)算付款。

2）骨科植入耗材：主要使用科室有骨關(guān)節(jié)、骨脊柱、骨創(chuàng)傷、手足外科等；品種主要有脊柱類、創(chuàng)傷類、外固定類、異體骨、關(guān)節(jié)類、關(guān)節(jié)鏡耗材等常用品種200 余種；主要采購(gòu)領(lǐng)用流程如2 圖所示。

注：①科室登記表登記日期、姓名、住院登記號(hào)、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、產(chǎn)品識(shí)別碼等主要信息；②登記表現(xiàn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)雙簽字，設(shè)備科根據(jù)此表結(jié)算付款。

3）手術(shù)科室耗材和消化特材等。隨著新技術(shù)的廣泛發(fā)展，使用范圍越來(lái)越廣，高值耗材已逐步擴(kuò)展到普外科、肛腸外科、肝膽外科、血管外科等手術(shù)科室和部分內(nèi)科科室，如消化內(nèi)科等。這些高值耗材在省衛(wèi)計(jì)委品種價(jià)目表以外的，教學(xué)醫(yī)院經(jīng)過(guò)比價(jià)、議價(jià)、招標(biāo)等多種形式采購(gòu)，品種有膽道系列、活檢鉗系、囊擴(kuò)張導(dǎo)管及附件、止血系列、金屬支架系列、息肉勒除器系列等190 余種。

2014年度，衛(wèi)生材料支出19 312.1 萬(wàn)元，其中介入耗材6595.24 萬(wàn)元，骨科耗材2689.29 萬(wàn)元，其他高值耗材支出2317.46 萬(wàn)元，高值耗材合計(jì)占衛(wèi)生材料60.1%。

3 評(píng)價(jià)分析

通過(guò)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)介入、骨科、手術(shù)科室的高值植入耗材需在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)挑選這一特殊性，一般流程是先使用后入庫(kù)，具有反向物流的特點(diǎn)[2]。一直以來(lái)，雖然教學(xué)醫(yī)院不斷完善改進(jìn)對(duì)高值耗材的管理，但目前管理瓶頸難以突破，使得在使用流通過(guò)程中不易控制，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

供應(yīng)商結(jié)算問(wèn)題 付款耗材與實(shí)際使用耗材在規(guī)格、品牌、數(shù)量等方面可能會(huì)出現(xiàn)不一致情況，大部分由供應(yīng)商提供使用耗材登記表，雖然有雙簽字，難以保證不會(huì)出現(xiàn)漏洞，不易控制。

病人交費(fèi)問(wèn)題 實(shí)際使用耗材與病人交費(fèi)耗材在規(guī)格、品牌、數(shù)量等方面可能會(huì)出現(xiàn)不一致情況，可能會(huì)出現(xiàn)多記或漏記的現(xiàn)象，涉及產(chǎn)品質(zhì)量安全問(wèn)題，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[3]。

科室使用問(wèn)題 領(lǐng)用數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量可能會(huì)不一致，會(huì)出現(xiàn)流失或挪用等現(xiàn)象，高值耗材一般價(jià)值較高，會(huì)給教學(xué)醫(yī)院科室?guī)?lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失。

另外，由于多方面原因（發(fā)票流通環(huán)節(jié)），使得出庫(kù)不及時(shí)，導(dǎo)致教學(xué)醫(yī)院不能及時(shí)反映核算科室當(dāng)期真實(shí)的成本，而且給臨床和管理科室?guī)?lái)重復(fù)的核對(duì)工作，增加了額外的工作量，降低了工作效率。

4 討論

小結(jié) 綜上所述，高值耗材品種繁多，價(jià)格貴重，核心問(wèn)題在于高值耗材流通流程不夠科學(xué)規(guī)范，相互牽制職能弱，信息不能共享[4]，耗材流通鏈不能實(shí)時(shí)監(jiān)控，缺乏系統(tǒng)性信息管理平臺(tái)和有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控手段，全憑臨床科室的自覺(jué)性，難免在管理中出現(xiàn)漏洞或脫節(jié)現(xiàn)象。

討論

1）教學(xué)醫(yī)院在各植入手術(shù)室統(tǒng)一設(shè)置二級(jí)庫(kù)。目前，介入導(dǎo)管室由臨床科室自行管理，骨科和手術(shù)耗材室處暫無(wú)設(shè)置二級(jí)庫(kù)，應(yīng)由教學(xué)醫(yī)院派專人管理，負(fù)責(zé)耗材的保管、發(fā)放和同步計(jì)費(fèi)工作，起到相互牽制、有效監(jiān)管的作用[5]。

2）教學(xué)醫(yī)院使用物流條形碼。建議使用物流條形碼[6]，掃入信息后，能自動(dòng)進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院計(jì)費(fèi)系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)，完成即時(shí)收費(fèi)和出入庫(kù)，從而保證貴重耗材的使用與病人費(fèi)用之間建立一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)職能部門(mén)對(duì)耗材在教學(xué)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

3）使用成本管控的科學(xué)方法。對(duì)高值耗材使用成本過(guò)高的科室制定相應(yīng)的控制措施，防止高值耗材過(guò)度濫用，減少教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療成本，減輕病人負(fù)擔(dān)。

研究局限性 高值耗材的管理審計(jì)研究時(shí)間不長(zhǎng)，研究的范圍目前也有一定的局限性，在某些程度上還存在偏倚、混淆、誤差等因素的影響。隨著研究工具的不斷完善和推廣普及，會(huì)逐步提升研究結(jié)果的可信度。

研究?jī)r(jià)值 通過(guò)管理審計(jì)研究能不斷促進(jìn)其完善管理，逐步實(shí)現(xiàn)高值耗材的條形碼技術(shù)[7]和二級(jí)庫(kù)管理[8]，從而加強(qiáng)高值耗材的內(nèi)部控制，提高管理效率和效益，有效防范教學(xué)醫(yī)院財(cái)務(wù)和管理風(fēng)險(xiǎn)，保證教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的健康運(yùn)行。

[1]顧偉.淺談我院醫(yī)用耗材的采購(gòu)管理[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2009,24(12):73-74.

[2]王琳,王煒娓,姜?jiǎng)P.醫(yī)用耗材管理中存在的問(wèn)題及策略探析[[J]首都醫(yī)藥,2006,16(8):18-20.

[3]張瓊銀.淺析醫(yī)用耗材管理存在問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2008,4(4):141-142.

[4]彭平冀,孫左奇,賈江濤,等.醫(yī)院醫(yī)用高值耗材查詢管理系統(tǒng)的研發(fā)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2007,28(6):76-77.

[5]劉小麗,彭明辰,等.淺談醫(yī)用耗材管理（四）:醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理新構(gòu)思[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2005,21(9):71-72.

[6]孟昭愛(ài),郝棟梁.ERP 技術(shù)在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(3):434-435.

[7]劉勝林,鄭富強(qiáng),蘇敏.ERP 系統(tǒng)在醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(7):75-77.

[8]賈玉來(lái).臨床科室醫(yī)用材料二級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)的建設(shè)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2005[12]:47.