韋應(yīng)暉廣西柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545005

全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療

韋應(yīng)暉
廣西柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545005

[摘要]目的探討全麻術(shù)后聲帶麻痹的危險(xiǎn)因素、引發(fā)原因，提出預(yù)防意見。方法回顧分析該院自2000年3月—2015年1月收治經(jīng)全麻手術(shù)患者6482例，觀察性別、年齡、手術(shù)類型、體型、麻醉管理等對全麻術(shù)后聲帶麻痹患者的影響。結(jié)果共確診聲帶麻痹患者58例。留管時(shí)間（χ2=6.78）、體型（χ2=4.43）、麻醉管理（χ2=8.38）、插管難易度（χ2=11.71）、全麻次數(shù)（χ2=4.43）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論全麻術(shù)后聲帶麻痹引發(fā)原因以喉返神經(jīng)損傷為主，危險(xiǎn)因素較多，多為輕、中度損傷。充分了解患者術(shù)前情況、術(shù)中監(jiān)護(hù)預(yù)防及掌握術(shù)后拔管指征及注意事項(xiàng)，可降低發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]全麻術(shù)后；聲帶麻痹；杓狀軟骨脫位

聲帶麻痹又名喉麻痹，多見于甲狀腺手術(shù)后，而全麻氣管插管術(shù)后臨床少見[1]。患者對引發(fā)原因不了解，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，也是各學(xué)者最為頭痛問題。為進(jìn)一步分析全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防治療意見，特對該院2000年1月—2013年1月間收治住院手術(shù)患者病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2000年1月—2013年1月間收治住院手術(shù)患者，均在全麻下進(jìn)行手術(shù)患者6482例患者進(jìn)行回顧性研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[2]①臨床資料完全；②術(shù)前未見聲帶麻痹史；③術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合良好；④女性均未懷孕或哺乳。⑤無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查已有聲帶麻痹或有聲帶麻痹史；②排除因杓狀軟骨脫位及咽喉損傷引發(fā)患者；③心、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能損害；④排除其它病變引發(fā)聲帶麻痹，如后背腫瘤、喉結(jié)核等；⑤患有精神障礙性病變或情緒抵制，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后配合差；⑥未能完成治療，或患有嚴(yán)重并發(fā)癥，中途轉(zhuǎn)院或放棄治療患者。

1.3方法

1.3.1研究方法采用回顧性研究。經(jīng)院方同意，由該科醫(yī)師組成研究組，科主任擔(dān)任組長進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析。收集所有術(shù)后發(fā)生聲帶麻痹患者臨床資料，并對患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)次數(shù)、插管難易度、聲帶麻痹治療情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制定預(yù)防措施。

1.3.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉。入室后患者取仰臥位，常規(guī)生命體征檢測并建立靜脈通道，據(jù)患者體重給予咪達(dá)唑侖0.06～0.9 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉。生效后患者取去枕或頸下墊枕仰臥位，經(jīng)鼻插入普通7號(hào)氣管導(dǎo)管，套囊充氣以最小泄漏量充氣法進(jìn)行。術(shù)中以微量泵持續(xù)給予丙泊酚2mg/（kg·h）、芬太尼0.15μg/（kg·h）、維庫溴銨0.1mg/（kg·h）維持麻醉、保持肌肉松弛。

1.3.3確診方法全麻術(shù)后，患者清醒后出現(xiàn)發(fā)音異常、嗆咳，表現(xiàn)為聲音嘶啞、破裂音，飲水或飲食時(shí)發(fā)生嗆咳等癥狀。于5 d內(nèi)給予間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查。無異常或輕度水腫，考慮不會(huì)引發(fā)聲帶麻痹患者，給予杓狀軟骨螺旋CT檢查。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查及CT檢查、臨床癥狀等綜合辨別[3]，①拔管后發(fā)生聲帶麻痹癥狀；②間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查見發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)、聲帶振動(dòng)及黏膜波存在，且單側(cè)或雙側(cè)減弱；③復(fù)查CT未見杓狀軟骨脫位；④同時(shí)具備前3點(diǎn)，且經(jīng)撥動(dòng)復(fù)位治療3療程后，臨床癥狀改善不明顯或無變化。同時(shí)具備前3點(diǎn)或單獨(dú)具有第4點(diǎn)，均可確診為聲帶麻痹。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

所采用SPSS 18.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1基本資料

經(jīng)資料回顧有58例符合要求，其中47例為單純喉返神經(jīng)損傷，11例合并杓狀軟骨脫位，男50例，女34例，年齡最小20歲，最大74歲，平均（50.43±10.22）歲。其中顱腦手術(shù)16例，頭頸部手術(shù)12例，心胸部手術(shù)18例，腹部手術(shù)30例，其它部位8例；術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間最短2 h，最長48 h，平均（18.24±3.57）h；所有患者均一次性插管成功，44例插管困難，40例插管順利。

2.2檢查結(jié)果

經(jīng)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，58例患者存在發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)減弱、聲帶振動(dòng)及黏膜波，且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主，為38例，右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。

2.3危險(xiǎn)因素

6482例患者中，58例喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，留管時(shí)間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1　喉返神經(jīng)損傷因素分析

3　討論

全身麻醉簡稱全麻，是臨床常用麻醉方法，可通過呼吸道、靜脈及肌注法使麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生中樞性抑制作用。隨著臨床應(yīng)用不斷增加發(fā)現(xiàn)，極少量患者于拔管后，易產(chǎn)生發(fā)音改變，如聲音嘶啞、失音等臨床癥狀。麻醉用藥不同，其并發(fā)癥不同，但藥物本身不會(huì)引發(fā)術(shù)后聲帶改變，究其原因主要為杓狀軟骨脫位、聲帶麻痹和咽喉損傷引發(fā)。而聲帶麻痹發(fā)生率較低，報(bào)道較少。

3.1拔管后聲帶麻痹原因

聲帶麻痹發(fā)生原因較多，可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性、中樞性和周圍性、外傷性和自身性等。該組病例為各科室手術(shù)，且各手術(shù)類型均有發(fā)病，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故確定與手術(shù)類型關(guān)系不大，為拔管或插管導(dǎo)致。拔管或插管損傷、套囊壓迫喉返神經(jīng)為主要原因，且影響拔管、插管及氣囊、套管因素，均可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。經(jīng)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，58例患者存在發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)減弱、聲帶振動(dòng)及黏膜波，且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主，為38例，右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。6482例患者中，58例喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，留管時(shí)間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.1.1插管原因①插管難度高。插管時(shí)，聲門為完全或無法暴露，強(qiáng)行或盲目插管易導(dǎo)致?lián)p傷；②頸部后仰不當(dāng)。插管多采取頸部墊枕或無枕后仰，如后仰過度或向一側(cè)傾斜，均可以增加迷走神經(jīng)張力，插管過程中損傷或直接導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。③體型。過度肥胖患者，氣管多有一定壓迫變性，易導(dǎo)致插管困難，增加插管難度及損傷風(fēng)險(xiǎn)。頸部過長患者，易導(dǎo)致氣囊位置不當(dāng)，充氣后對喉返神經(jīng)壓迫[4]。

3.1.2氣囊、套管原因。①氣囊或套管損傷。喉返神經(jīng)易損區(qū)位于聲帶下緣6～10 mm處，如氣囊位置較低或套管壓迫甲狀軟骨溝，從而導(dǎo)致喉返神經(jīng)側(cè)支或前支損傷。②氣囊壓力。不同氣囊壓力對局部壓迫程度不同，相應(yīng)壓迫于此區(qū)域壓力不同，對喉返神經(jīng)損傷程度亦會(huì)有所差異。Suzuki等[5]學(xué)者文獻(xiàn)顯示，氣囊壓力界限在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如氣囊壓力小于此數(shù)值，則全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率明顯低于氣囊壓力在15～25 mmHg間。③留管時(shí)間。留置時(shí)間越長，對喉返神經(jīng)壓迫時(shí)間越長，損傷程度越重，反之，則越輕甚至無。④化學(xué)刺激或炎癥刺激[6]。導(dǎo)管消毒后，未完全處理干凈，存在化學(xué)殘留，引發(fā)化學(xué)毒性喉返神經(jīng)受損，以環(huán)氧乙烷殘留及刺激最為常見。

3.1.3拔管原因插管后，隨著吞咽或嗆咳等動(dòng)作，導(dǎo)管浮動(dòng)，上下移動(dòng)過程中，可造成喉返神經(jīng)一定損傷。而拔管過程中，特別是氣囊未完全排氣，可使損傷加重[7]。

3.1.4其它原因主要為麻醉管理及全麻次數(shù)。術(shù)中麻醉管理不當(dāng)，患者躁動(dòng)、增加，可使導(dǎo)管上下浮動(dòng)，增加摩擦傷風(fēng)險(xiǎn)，且可使氣囊移動(dòng)，如壓迫喉返神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。多次全麻后，聲帶及喉返神經(jīng)均有一定損傷，特別是中度損傷后，易形成錯(cuò)亂修復(fù)，但臨床表現(xiàn)無異常。再次全麻插管后，損傷加重[8]。

3.2喉返神經(jīng)損傷后聲帶病理改變及治療

喉返神經(jīng)損傷后病理改變與損傷程度關(guān)系密切，損傷程度輕者，僅表現(xiàn)為神經(jīng)脫髓鞘改變，致神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損或障礙。由于損傷嚴(yán)重，故自身修復(fù)緩慢，主要以神經(jīng)軸突增生實(shí)現(xiàn)，以不完全或缺失性修復(fù)為主，易形成永久性神經(jīng)麻痹[9]。黃小林等[10]學(xué)者認(rèn)為因氣管插管引發(fā)喉返神經(jīng)麻痹者，一般無須治療多可自愈。但筆者并不贊同此說法，無論輕度或重度喉返神經(jīng)損傷，均可導(dǎo)致發(fā)音異常，而與喉返神經(jīng)損傷程度無關(guān)。早期消除聲帶水腫，積極給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、霧化等治療，適時(shí)給予發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，有助于促進(jìn)聲帶恢復(fù)，減少或避免聲帶麻痹發(fā)生。

3.3預(yù)防措施

為降低全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率，筆者認(rèn)為，應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)前情況，包括頸部手術(shù)史、頸部長度、體型、全麻史等，據(jù)患者情況，給予合理導(dǎo)管型號(hào)進(jìn)行插管。插管時(shí)避免強(qiáng)行盲目插管及反復(fù)多次插管，必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)引管，提高一次性插管成功率，控制導(dǎo)管置入深度，術(shù)中監(jiān)測套囊壓力，重視麻醉管理，避免患者躁動(dòng)、體位變換。術(shù)后徹底放氣后拔管，嚴(yán)格拔管時(shí)機(jī)，減少置管時(shí)間。

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Related Risk Factors and Treatment of Vocal Cord Paralysis After General Anesthesia

WEI Ying-hui
Department of Anesthesiology, Liuzhou Worker’s Hospital, Liuzhou, Guangxi, 545005 China

[Abstract]Objective To explore the risk factors and causes of vocal cord paralysis after general anesthesia, causing reasons, and puts forward suggestions for its prevention. Methods 6482 patients who underwent general anesthesia in our hospital during March 2000 and January 2015 were retrospectively analyzed, and the impact of their gender, age, types of operation, size, and anesthesia management on vocal cord paralysis were observed. Results A total of 58 patients were confirmed with vocal cord paralysis, between whom and the other patients, there were statistically significant differences in terms of indwelling catheter time, size, and anesthesia management, difficulty level, general anesthesia times, P < 0.05. Conclusion Recurrent laryngeal nerve injury is the main cause of vocal cord paralysis after general anesthesia which has many kinds of risk factors that can always lead to mild and moderate damage. We can reduce its incidence by fully understanding the preoperative condition, strengthening intraoperative monitoring and mastering the indications for extubation.

[Key words]After general anesthesia; Vocal cord paralysis；Arytenoid dislocation

[中圖分類號(hào)]R83

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）－0024-03

[作者簡介]韋應(yīng)暉（1977-），男，壯族，廣西柳丘人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：圍術(shù)期各類麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及治療，術(shù)前稀釋式等容自體輸血的臨床應(yīng)用。

收稿日期:（2015-04-27）