趙 亮 譚貴芳 (盛京醫(yī)院肝膽脾外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

目前，肝硬化門靜脈高壓的治療常采用脾切斷流手術(shù)，以降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)等癥狀。有大量的細(xì)胞因子參與調(diào)控肝臟纖維化及肝組織的再生過(guò)程中。其中，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)是一種多效能的生長(zhǎng)因子，在組織形成、腫瘤轉(zhuǎn)移及損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用〔1，2〕。研究證實(shí)HGF通過(guò)抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成，加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解，是重要的抗纖維化因子〔3〕。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1的表達(dá)水平也與肝纖維化損傷程度密切相關(guān)〔4，5〕。本研究擬探討脾切斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年6月收治的肝硬化門靜脈高壓患者86例作為研究對(duì)象。分為行脾切斷流手術(shù)的手術(shù)組和內(nèi)科保守治療的保守組。手術(shù)治療組52例，男33例，女19例，年齡58～82歲，平均(63.3±6.8)歲;乙型肝炎肝硬化34例，酒精性肝硬化8例，代謝性肝硬化5例，膽汁淤積性肝硬化3例，其他類型肝硬化2例;肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)29例，B級(jí)23例。保守治療組34例，男22例，女12例，年齡61～81歲，平均(65.6 ±5.4)歲;乙型肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，代謝性肝硬化3例，膽汁淤積性肝硬化2例，其他類型肝硬化2例;肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)20例，B級(jí)14例。選擇同時(shí)期經(jīng)體檢無(wú)其他急慢性疾病的健康者30例作為對(duì)照組，男19例，女11例，年齡56～79歲，平均(66.1±7.3)歲。全部患者均經(jīng)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)及臨床診斷確診為肝硬化門靜脈高壓。各組性別、年齡、肝硬化類型、肝功能分級(jí)、基礎(chǔ)用藥等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法 各組患者均于術(shù)前5 d清晨采集空腹靜脈血4 ml，分離血清，-20℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)治療前1 d及治療后1、2、4、8、12 w 的血清 HGF 和 TGF-β1 水平。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)、膽堿酯酶(CHE)和前白蛋白(PA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 正常組和門靜脈高壓患者的血清因子水平比較 HGF和TGF-β1在門靜脈高壓患者中表達(dá)量 〔(5.29 ± 1.91)，(106.23±11.59)μg/L〕顯著高于對(duì)照組〔(2.86 ± 0.11)，(46.53 ± 8.25)μg/L〕(P ＜0.05)。

2.2 術(shù)前與術(shù)后各血清指標(biāo)水平比較 術(shù)前手術(shù)組和保守組患者的血清 HGF和 TGF-β1水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。手術(shù)組和保守組患者的血清HGF含量在術(shù)后顯著升高，TGF-β1水平在術(shù)后顯著降低(P＜0.05)。術(shù)后手術(shù)組的血清HGF水平顯著高于同期保守組，血清TGF-β1水平顯著低于保守組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。2.3 手術(shù)組和保守組術(shù)后血清HGF和TGF-β1水平變化曲線

表1 各組患者術(shù)前和術(shù)后血清HGF和TGF-β1水平比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與術(shù)前比較:2)P＜0.05;與保守治療組比較:3)P＜0.05

組別 n HGF(μg/L)TGF-β1(μg/L)手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 30 2.86±0.11 2.97±0.26 46.53±8.25 47.69±7.61手術(shù)前 手術(shù)后手術(shù)組 52 5.43±2.011) 9.62±2.181)2)3) 105.62±12.371) 79.82±11.751)2)3)保守組 34 5.18±1.921) 7.55±1.861)2) 109.17±13.241) 92.28±12.631)2)

術(shù)后1～12 w，手術(shù)組和保守組患者血清HGF水平逐漸升高，TGF-β1水平逐漸降低，且手術(shù)組與保守組比較差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組術(shù)后血清HGF、HGF水平變化曲線

2.4 肝功能各指標(biāo)變化情況 手術(shù)組患者術(shù)后TBIL、AST、ALT水平均較術(shù)前顯著降低，與同期保守組相比也顯著降低(P＜0.05)。與術(shù)前相比，手術(shù)組的CHE和PA術(shù)后顯著升高，且高于同期保守組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與同期保守治療組比較:2)P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后TBIL(μmol/L)53.28 ±8.0726.37 ±5.281)2)指標(biāo) 手術(shù)組(n=52)保守組(n=34)術(shù)前 術(shù)后55.31±9.62 41.06±7.25 ALT(IU/L)86.62±9.5338.55±7.261)2)87.27±9.25 65.04±5.76 AST(IU/L)93.06±10.2346.25±5.611)2)92.28±11.02 71.05±8.37 CHE(kU/L)3.28±0.55 6.25±2.141)2)3.67±0.96 4.27±1.13 PA(mg/L)80.31±10.63109.65±11.271)2)78.26±8.61 89.43±9.72

2.5 術(shù)前和術(shù)后肝功能分級(jí) 手術(shù)組術(shù)后肝功能A級(jí)的患者增長(zhǎng)為38例，B級(jí)僅有14例，即有9例肝功能由 B級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)，轉(zhuǎn)化率為39.1%。同期保守組有3例肝功能由B級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)，轉(zhuǎn)化率為21.4%。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓以門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常和壓力持久增高為主要癥狀。肝硬化患者肝功能受損，肝組織再生結(jié)節(jié)和纖維組織壓迫，破壞了肝臟的血管結(jié)構(gòu)，使門靜脈血流受阻，壓力隨之升高;其次，肝臟對(duì)血管活性物質(zhì)如胰高血糖素和一氧化氮等的清除能力下降，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量增加。出現(xiàn)門靜脈高壓時(shí)，門靜脈血主要經(jīng)側(cè)支分流，而肝臟血流量的主要來(lái)源是門靜脈供血，導(dǎo)致入肝的血流量減少。臨床常利用外科手術(shù)以降低門靜脈壓力，保證肝臟有足夠的血液供應(yīng)。門靜脈的主要分支是脾靜脈和腸系膜靜脈〔6，7〕，行脾切斷流術(shù)后，切斷了經(jīng)脾靜脈回流的血液，門靜脈血流量明顯減少，可以有效緩解門靜脈高壓狀態(tài)〔8〕。HGF參與肝臟再生信息調(diào)控通路〔9〕，主要作用于肝細(xì)胞增殖階段，有抗纖維化及促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用〔10〕。在肝硬化門靜脈高壓患者中，血清HGF水平反映了肝組織受損和修復(fù)的能力。術(shù)后血清HGF水平增高提示，行脾切斷流術(shù)后，肝臟再生能力增強(qiáng)，推動(dòng)了修復(fù)受損肝組織、減緩肝臟纖維化的進(jìn)程。TGF-β1是肝纖維化病變發(fā)展過(guò)程中重要的細(xì)胞因子〔11，12〕，在肝纖維化過(guò)程中，TGF-β1 明顯升高，與肝硬化病理進(jìn)展程度密切相關(guān)〔13〕。血清TGF-β1水平在肝臟纖維病變中具有重要作用，能夠反映門靜脈高壓患者肝纖維化程度及肝功能水平。脾切斷流手術(shù)治療后，血清TGF-β1水平顯著下降，推測(cè)原因?yàn)槭中g(shù)后切斷了經(jīng)脾來(lái)源的 TGF-β1釋放，同時(shí)肝組織內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞活化增殖受到抑制，減輕了肝纖維化程度〔14〕。

老年肝硬化門靜脈高壓行脾切斷流術(shù)后，常伴有上消化道出血、肝功能損傷甚至肝衰竭等并發(fā)癥，其中肝衰竭是影響術(shù)后患者生存率的主要原因〔15〕。本研究顯示脾切斷流術(shù)有助于肝硬化門靜脈高壓患者肝功能的恢復(fù)。

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