翁向群 莊聰文 石曉磊 涂傳龍 姜 洪 (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院僑賓科，福建 福州 350000)

腎結(jié)石患者常表現(xiàn)為腰痛、伴有惡心嘔吐、血尿甚至患側(cè)腎功能受損，手術(shù)治療或體外碎石后仍有80%以上的患者復(fù)發(fā)〔1〕。腎結(jié)石屬中醫(yī)“淋證”中“石淋”范疇，病機(jī)主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿液成石。五味子具有滋腎斂肺、生津收汗、澀精、安神之功能〔2〕，既可藥用，也可以增強(qiáng)免疫功能用于保健品，其安全性較高〔3〕。臨床驗(yàn)證五味子對腎結(jié)石具有治療作用〔4〕，另外腎結(jié)石與高血壓發(fā)生密切相關(guān)。本文旨在探討五味子聯(lián)合左氧氟沙星治療腎結(jié)石的臨床療效及對血壓、載脂蛋白(Apo)A-Ⅰ表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年2月至2014年12月門診B超檢查確診的老年腎結(jié)石病患94例，按病程、結(jié)石大小、年齡和性別分為兩組，對照組46例單用左氧氟沙星，男32例，女14例，平均年齡(76.2±10.1)歲，病程(2.8±1.2)年，結(jié)石直徑(0.6±0.3)cm，其中5例腎結(jié)石呈鹿角狀，10例伴有不同程度的積水;治療組48例服用左氧氟沙星和五味子，男34例，女14例，平均年齡(75.9±11.2)歲，平均病程(2.5±1.0)年，結(jié)石直徑(0.7±0.3)cm，6例腎結(jié)石呈鹿角狀，10例伴有積水。兩組主要表現(xiàn)為腰痛或一側(cè)腹痛，呈絞痛或酸脹痛，有肉眼血尿或鏡下血尿，均無明顯腎功能損害。兩組的年齡、性別和病程無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腎移植手術(shù)史者;腎及輸尿管先天性畸形者;腫瘤患者;腎結(jié)核患者;對左氧氟沙星或五味子過敏者;中途退出者或資料不全者。

1.3 藥物和試劑 鹽酸左氧氟沙星膠囊，輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20067453，規(guī)格:0.1 g/片，批號:20131201;五味子顆粒，湖北美寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z42021779，規(guī)格:10 g/袋，批號:20131103。ApoA-I和 3-磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)抗體均由美國Abcatn公司生產(chǎn)。

1.4 治療方法 對照組服用左氧氟沙星0.1 g/次，2次/d;治療組口服五味子顆粒，10 g/次，3次/d，同時服用左氧氟沙星膠囊，服用方法同對照組，兩組服藥1個月為1個療程，每1個療程結(jié)束后，經(jīng)B超復(fù)查，結(jié)石未排出者，再治療1個療程，直至結(jié)石排出體外。病患治療期間多飲白開水，多運(yùn)動，身體條件允許者可做上下跳躍運(yùn)動。

1.5 指標(biāo)檢測 治療前后檢測尿細(xì)菌學(xué)、尿液pH、血鈣、尿鈣、安靜狀態(tài)下血壓、血液中ApoA-1蛋白表達(dá)的變化和療效。

尿細(xì)菌學(xué)檢查〔5〕:治療前后均做新鮮尿液涂片，革蘭染色后在顯微鏡下觀察，平均每個電鏡視野超過1個細(xì)菌為陽性，并做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

Western印跡檢測ApoA-Ⅰ蛋白表達(dá):取所有受試者空腹外周血，提取蛋白，以二奎啉甲酸(BCA)法測蛋白定量，取100μg蛋白溶解在十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳緩沖液，蛋白質(zhì)上樣于12%的十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠中進(jìn)行電泳，分離后的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)移到尼龍膜，尼龍膜用脫脂牛奶封阻，按說明加入稀釋一抗 ApoA-I(1∶2 000)和內(nèi)參 GAPDH(1∶2 000)，4℃孵育過夜，Tris鹽酸緩沖液(TBST)洗膜3次，按1∶2 000加入辣根過氧化物酶耦聯(lián)熒光二抗室溫避光孵育1 h，采用掃描儀對硝酸纖維膜掃描，采用Quantity One軟件對ApoA-I和內(nèi)參GAPDH條帶的灰度值做半定量分析。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔6〕:治療后對患者予以B超或CT復(fù)查。治愈:臨床癥狀消失，結(jié)石排出，B超或CT復(fù)查腎積水消失，結(jié)石征象消失;顯效:臨床癥狀消失，結(jié)石大部分排出，B超或CT復(fù)查腎積水減輕，結(jié)石縮小;好轉(zhuǎn):腰痛癥狀減輕，結(jié)石部分排出，B超或CT復(fù)查腎積水減輕，結(jié)石縮小;無效:腰痛癥狀間或時發(fā)，B超或CT復(fù)查腎結(jié)石無明顯縮小或增大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) 94例尿培養(yǎng)有病原陽性81例，細(xì)菌陽性率為86.2%(81/94)，其中對照組金黃色葡萄球菌13例、表皮葡萄球菌8例、溶血葡萄球菌6例、大腸肝菌6例，陰溝腸桿菌3例、奇異變形桿菌2例和其他1例;治療組:金黃色葡萄球菌11例、表皮葡萄球菌10例、溶血葡萄球菌7例、大腸肝菌5例，陰溝腸桿菌4例、奇異變形桿菌3例和其他2例。兩組的細(xì)菌感染具有可比性。經(jīng)過治療，兩組的尿液的細(xì)菌檢出病例減少(P＜0.05)，治療組的帶菌例數(shù)顯著低于對照組(P＜0.05)。其余金黃色葡萄球菌2 vs 5例，表皮葡萄球菌2 vs 4例，溶血葡萄球菌2 vs 4例，大腸桿菌1 vs 1例，陰溝腸桿菌0 vs 1例，奇異變形桿菌0 vs 1例。

2.2 兩組腎結(jié)石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較治療前兩組的尿量、pH、尿鈣和血鈣無顯著差異(P＞0.05)。與治療前比，對照組治療后尿量增高、pH和尿鈣顯著降低(P＞0.05)。與對照組比較，治療組治療后尿量增高，pH、尿鈣和血鈣顯著降低(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組腎結(jié)石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較(±s)

表1 兩組腎結(jié)石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 24 h尿量(ml) pH 尿鈣(mmol/L)血鈣(mmol/L)1 463±67 7.2±0.1 7.31±0.53 2.51±0.31(n=46)治療后 2 413±1061) 7.1±0.21) 6.35±0.191) 2.46±0.36治療組 治療前 1 435±81 7.2±0.2 7.35±0.61 2.57±0.42(n=48)治療后 2 567±2071)2)6.7±0.31)2)3.29±0.221)2)2.41±0.241)2)對照組 治療前

2.3 兩組治療前后的血壓變化 治療前，兩組的收縮壓和舒張壓無顯著差異(P＞0.05)，治療后，對照組的收縮壓、舒張壓和治療組的舒張壓與治療前比無顯著差異(P＞0.05)，治療組的收縮壓顯著降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩個組別治療前后的血壓變化(x ± s，mmHg)

2.4 兩組治療前后外周血ApoA-I的表達(dá)比較 兩組治療前外周血ApoA-I的表達(dá)較低〔對照組(0.6±0.2)vs治療組(1.0±0.3)〕且無顯著差異(P＞0.05)，治療后，兩組外周血ApoA-I的表達(dá)有不同程度的增高(P＜0.05)，與對照組(0.6±0.3)比，治療組(1.4±0.4)顯著增高(P＜0.05)。見圖1。

圖1 兩組治療前后外周血ApoA-I的Western印跡分析

2.5 兩組的臨床療效比較 對照組治愈15例(32.6%)，顯效4例(8.7%)，好轉(zhuǎn)4例(8.7%)，無效23例(50.0%)，總有效23例(50.0%);治療組治愈 30例(62.5%)，顯效 12例(25.0%)，好轉(zhuǎn)4例(8.3%)，無效2例(4.2%)，總有效46例(95.8%)。治療組有效率高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的全身功能紊亂〔7〕。對于結(jié)石的形成業(yè)內(nèi)有很多看法，如尿過飽和結(jié)晶學(xué)說，由于尿中成石成分過多而從尿中析出結(jié)晶而成;如抑制因素缺乏學(xué)說〔8〕，認(rèn)為結(jié)石病人尿中缺乏正常尿液中含有某些可防止晶體沉淀的物質(zhì);Pak等〔9〕認(rèn)為枸櫞酸在尿液中可以起到抑制含鈣結(jié)晶形成的作用是尿含鈣性結(jié)石形成的抑制因素。Hamm等〔10〕含鈣性腎結(jié)石患者中60%出現(xiàn)低枸櫞酸尿。另外還有免疫抑制學(xué)說，結(jié)石病人免疫受到抑制，由于感染或環(huán)境因素刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體并侵犯腎上皮細(xì)胞引起腎結(jié)石。

左氧氟沙星口服吸收迅速，分布廣泛，其尿液濃度高于血藥濃度〔11〕，對腎結(jié)石患者中段尿常見的糞腸球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌8種菌的平均耐藥率僅為29.9%〔12〕，尤其對復(fù)雜性尿路感染或急性腎盂腎炎的患者對大腸埃希菌的清除率可達(dá)到80.1%〔13〕。本研究與黃風(fēng)琴〔13〕的檢出率80.4%比略高。

治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組可能與以下原因相關(guān):(1)五味子含有的枸櫞酸、蘋果酸、酒石酸等酸性類藥物可起到抑制結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的作用〔5〕;(2)五味子對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌等常見細(xì)菌也有抑菌作用，與左氧氟沙星聯(lián)合可起到雙重抑菌效果;(3)五味子中的多糖可顯著提高正常小鼠腹腔吞噬細(xì)胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)，促進(jìn)溶血素和溶血空斑形成，對淋巴細(xì)胞DNA合成有促進(jìn)作用，使淋巴母細(xì)胞生成增多，并促進(jìn)脾免疫功能〔14〕，提示多糖對腎結(jié)石病患的低免疫力具有較好的興奮作用;(4)五味子中的五味子醇能增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素的免疫抑制作用〔15〕，對結(jié)石的形成鏈有延緩功能。

研究顯示高血壓與腎結(jié)石的病理生理學(xué)關(guān)系緊密:近45%的腎結(jié)石患者伴有不同程度的高血壓，同樣，高血壓患者發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也較正常人高至少5倍，可能與高血壓患者每日排出的尿鈣較多有關(guān)〔15〕。本課題結(jié)果可能與五味子含有多種有機(jī)酸有關(guān)，這些有機(jī)酸有助于促進(jìn)血管舒張，參與迷走神經(jīng)和頸動脈竇區(qū)神經(jīng)感受器的反射機(jī)制相關(guān)，因?yàn)殡x體動物試驗(yàn)顯示五味子即便對剪短頸動脈竇區(qū)神經(jīng)和(或)兩側(cè)迷走神經(jīng)的動物仍具有降壓作用〔16〕。

超過1/3的腎結(jié)石患者存在不同程度的血脂異常狀態(tài)，在這些腎結(jié)石并伴隨血脂異常者接近70%的患者為草酸鈣結(jié)石，腎結(jié)石患者的膽固醇水平高于非結(jié)石患者，給予降脂藥可顯著降低腎結(jié)晶殘留。以ApoA-I為主導(dǎo)結(jié)構(gòu)蛋白的高密度脂蛋白(HDL)，可從動脈壁和泡沫細(xì)胞中逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，防止超氧陰離子對低密度脂蛋白(LDL)的氧化修飾，因此提高ApoA-I水平可有效改善體內(nèi)的脂代謝紊亂。五味子總提取物、多糖和總木脂素都可以增高外周血的 HDL〔17〕，增高 HDL可能增加ApoA-I水平，機(jī)制性研究仍需深入。

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