李瑾 韓昉

摘要：21世紀(jì)以來，伴隨著醫(yī)學(xué)模式由生物學(xué)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，文學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的作用也日益凸顯，敘事醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育的有力支撐。 敘事醫(yī)學(xué)力圖通過提高醫(yī)療人員的溝通技能和文本技能建立有效的溝通渠道，增強(qiáng)醫(yī)患之間的理解，改善日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，敘事醫(yī)學(xué)，傾聽 醫(yī)患關(guān)系

【分類號(hào)】R-05

所謂醫(yī)者，可生死相托。正是所肩負(fù)的特殊使命，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的業(yè)務(wù)素養(yǎng)要求。因此對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也不能僅僅停留在生物學(xué)的層面上。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)性和道德性并重的學(xué)科，單單技術(shù)過硬還不能算是好醫(yī)生。世界衛(wèi)生組織將健康定義為“一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)”。 因此醫(yī)學(xué)不僅要探尋人機(jī)體病變的生物學(xué)原因，還要對(duì)影響健康的各種因素進(jìn)行研究，包括精神和社會(huì)層面。20世紀(jì)80年代以來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育的人文性越來越凸現(xiàn)出來，這既是和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的需要，也是醫(yī)學(xué)教育日趨走向成熟的需要。近年來，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究——敘事醫(yī)學(xué)——在很大程度上推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的人文走向，增加了醫(yī)患溝通、改善了醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們逐漸產(chǎn)生了一種觀念，即認(rèn)為人體只不過是一部精密的機(jī)器，疾病則是某一部件出現(xiàn)故障和失靈，醫(yī)生的工作就是修補(bǔ)和完善。19 世紀(jì)以來，將人作為“人體機(jī)器”、醫(yī)生作為“機(jī)械師”的觀點(diǎn)隨著Harvey的實(shí)驗(yàn)生理學(xué)、Vircho的細(xì)胞病理學(xué)以及其他等生物科學(xué)體系的形成得到了進(jìn)一步的確認(rèn)和發(fā)展，隨之產(chǎn)生了生物醫(yī)學(xué)模式（ biomedical model ）。這種醫(yī)學(xué)模式只注重對(duì)人的生物學(xué)指標(biāo)的測(cè)量，認(rèn)為任何疾?。òň癫。┒寄苡蒙餀C(jī)制的紊亂來解釋，忽視病人的心理、行為和社會(huì)性。

1977年，美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和心身醫(yī)學(xué)教授恩格爾（Engel.GL）在《科學(xué)》雜志上發(fā)表了題為《需要新的醫(yī)學(xué)模式對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》一文，指出了生物醫(yī)學(xué)模式弊端。有些疾病的發(fā)生原因主要不是生物學(xué)因素，而是社會(huì)因素或心理因素所致。于是，出現(xiàn)了將影響人類健康生物性、心理性和社會(huì)性原因放到一起綜合考量，并提出了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)模式，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。這一新的醫(yī)學(xué)模式將人作為治療的主體，而非疾病本身。 醫(yī)生在治療的過程中，不僅要理解病人的痛苦，解決醫(yī)學(xué)問題，更要注重病人的心理和社會(huì)性。如圖1所示：

心理 社會(huì)

生物

圖1 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式示意圖

可見，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式主張?jiān)谝延猩镝t(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理和社會(huì)因素的研究和調(diào)控，不僅要關(guān)心患者的身體健康，更要注意患者的精神狀態(tài)；不僅關(guān)心患者個(gè)人，還關(guān)注他們的生活狀態(tài)和周圍的社會(huì)環(huán)境；不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，更是醫(yī)學(xué)道德的進(jìn)步。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生不僅要關(guān)心病人的身體健康，而且要關(guān)心病人的精神健康；不僅要關(guān)心病人個(gè)體，而且要關(guān)心病人所處的社會(huì)環(huán)境，在更高層次上實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的理解和尊重。

二、 敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展

其實(shí)早在上世紀(jì)六七十年代興起的醫(yī)學(xué)人文運(yùn)動(dòng)中，“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”這一新興學(xué)科就已經(jīng)被納入了美國(guó)醫(yī)學(xué)院的課程體系，但并未取得真正意義上的發(fā)展。直到2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院的普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)教授Rita Charon在美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》提出的新名詞——敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine），將文學(xué)與醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中有效地結(jié)合起來。2001年10月，Charon在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表《敘事醫(yī)學(xué)：共情、反思、職業(yè)和信任的模型》一文中指出，敘事醫(yī)學(xué)在于建構(gòu)臨床醫(yī)生的敘事能力，即吸收、解讀、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思[1]。Charon 認(rèn)為傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的生物性特征，是以犧牲醫(yī)患關(guān)系為代價(jià)的醫(yī)學(xué)模式。而敘事醫(yī)學(xué)則是以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)學(xué)人文學(xué)以及一患者為中心的醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的新的醫(yī)學(xué)概念，闡述了文學(xué)敘事能力在改善醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮的巨大作用。對(duì)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來講，敘事醫(yī)學(xué)意味用敘事性的語言將治療過程中的細(xì)節(jié)、心理變化過程、患者承受的痛苦以及家屬的感受都記載下來，體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于患者更多的人文關(guān)懷。醫(yī)生需要用敘事能力對(duì)所聽到或讀到的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋、并為之感動(dòng)；需要見證了病人的痛苦并予以理解，治療他們的醫(yī)學(xué)問題并在他們生病的過程中給予陪伴。從某種意義上，敘事醫(yī)學(xué)有利于重建醫(yī)患信任、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)患和諧、消除醫(yī)患交流沖突，使臨床醫(yī)學(xué)更加富有人性，更加充滿溫情。

目前，敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為西方醫(yī)學(xué)教育的核心。2000年，哥倫比亞大學(xué)率先開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，并于2009年招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士，敘事醫(yī)學(xué)研究者需要具有醫(yī)學(xué)和文學(xué)雙學(xué)位。北美大部分高校已將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)院的核心課程。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2004年被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有88所開設(shè)了人文學(xué)課程，至少28所將某種形式的文學(xué)或敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。 縱觀國(guó)內(nèi)“敘事醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校意識(shí)到敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力有著重要的意義。復(fù)旦大學(xué)出版的《21世紀(jì)公共醫(yī)學(xué)英語》下冊(cè)中特別選了Rita Charon的《敘事和醫(yī)學(xué)》一文，將敘事醫(yī)學(xué)引入了醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中，在英語學(xué)習(xí)的過程中也加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)人文教育。不少醫(yī)學(xué)院校開設(shè)《醫(yī)患溝通學(xué)》的選修課并邀請(qǐng)知名專家進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的專題講座。黨的十八屆三中全會(huì)也特別談到今后的醫(yī)療改革的方向就是要給予患者更多的人文關(guān)懷、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療技能。由此可見，敘事醫(yī)學(xué)的重要作用會(huì)日益凸顯。

三、敘事醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

首先，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)文本細(xì)讀和解讀能力。文學(xué)是醫(yī)學(xué)人文的重要組成部分。從古至今，文學(xué)與醫(yī)學(xué)就有著密切的關(guān)聯(lián)。閱讀文學(xué)作品有助于培養(yǎng)醫(yī)療人員的想象力和創(chuàng)造力、提升患者的精神狀態(tài)。閱讀并分析一些患者寫作的關(guān)于疾病的經(jīng)典文學(xué)作品有助于醫(yī)護(hù)工作者深入病人的內(nèi)心世界，感受到這些經(jīng)歷給人帶來的痛苦和恐懼，理解病人并產(chǎn)生共鳴。很多以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的課程中對(duì)文學(xué)文本閱讀進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，為醫(yī)務(wù)工作者解讀、理解他人的故事提供保障。受過文本訓(xùn)練的醫(yī)生往往會(huì)鼓勵(lì)患者口述或記錄下與他們疾病有關(guān)的事情，讓醫(yī)生能夠更全面的把握患者的癥狀，起到很好的治療效果。

其次，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)反思性寫作。越來越多的醫(yī)療工作者將自己的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和切身體會(huì)用敘事的方式，而并非科學(xué)研究報(bào)告的形式，記錄下來。這種反思性日志或筆記已經(jīng)成為他們記錄事實(shí)、應(yīng)對(duì)壓力、反思成長(zhǎng)過程中遇到的各種問題的一種有效機(jī)制。

再次，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)治療性傾聽。在這個(gè)過程中，醫(yī)生能夠更全面的了解病人的特點(diǎn)和其所承受的痛苦，掌握病人的癥狀并形成完整的治療方案。而病人能夠參與到整個(gè)治療過程中，理解疾病對(duì)自己的意義。這種“講述-傾聽”的治療模式滿足了以病人為中心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需求，增強(qiáng)了醫(yī)患互動(dòng)，有利于形成醫(yī)患互為主體的治療性同盟。

同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的情感投入。在之前的生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)教育者提倡醫(yī)療人員在情感上要與病人保持一定距離，以免主觀情感會(huì)干擾醫(yī)學(xué)實(shí)踐的"科學(xué)"性和“客觀性”。新的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式提倡醫(yī)學(xué)教育要注重情感技能的培養(yǎng)。所謂情感技能，是指對(duì)患者、同事以及對(duì)自己的同情、敏感性和共情；要能夠更好地與他人進(jìn)行情感上的溝通、更好地為病人提供照護(hù)。敘事為醫(yī)生提供了接近病人并了解病人內(nèi)心的傷痛、絕望、希望等情感和精神工具，這些因素既可能是疾病的結(jié)果，也可能是疾病的原因；在傾聽的過程張，具備敘事技能的醫(yī)生會(huì)在認(rèn)真傾聽患者的陳述過程中確定患者的價(jià)值、表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心，并能夠?qū)Σ∪说耐纯喔型硎堋?/p>

四、 新的醫(yī)學(xué)模式下開展敘事醫(yī)學(xué)課程的意義

首先，敘事醫(yī)學(xué)課程有利于提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。2001 年教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要中寫道：“醫(yī)學(xué)研究與服務(wù)的對(duì)象是人，在醫(yī)學(xué)教育的過程中必須加強(qiáng)文、理、醫(yī)滲透和多學(xué)科交叉融合，把醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)結(jié)合起來，加強(qiáng)綜合素質(zhì)培養(yǎng)。”由此可見，醫(yī)學(xué)科學(xué)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐不可或缺的兩部分。如果說科學(xué)素養(yǎng)賦予了科學(xué)以創(chuàng)新的生命力，那么，人文素養(yǎng)則賦予科學(xué)以創(chuàng)新所必需的深厚的文化土壤和道德基礎(chǔ)[2]。近幾年，醫(yī)患沖突激烈，醫(yī)療糾紛屢見不鮮。其根本上就是由于醫(yī)患之間溝通不順暢，醫(yī)患關(guān)系缺乏應(yīng)有的信任和理解。2500年前，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就曾經(jīng)說過，醫(yī)生有三件法寶：語言、藥物、手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像一把刀子，可以救人亦可傷人?；颊呓^對(duì)不單是疾病的載體，是否康復(fù)不僅取決于醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，也取決于醫(yī)患之間的溝通。良好的醫(yī)患溝通可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展、減少醫(yī)療糾紛、改善治療效果。

其次，敘事醫(yī)學(xué)課程有利于提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。敘事醫(yī)學(xué)圍繞病人的“講述”展開。講故事的敘事方法可以視為對(duì)現(xiàn)存的思辨、實(shí)驗(yàn)、調(diào)查、觀察和其它傳統(tǒng)方法的補(bǔ)充。[3] 敘事醫(yī)學(xué)提倡文本技能，要求醫(yī)生摒棄過去“模板”式的病例，為病人建立個(gè)性化的“情感病例”和“社會(huì)病例”，進(jìn)一步完善醫(yī)療程序。同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)還突出了醫(yī)生的創(chuàng)造技能。 “敘事醫(yī)學(xué)”的創(chuàng)始人曾經(jīng)組建了自愿小組，如腫瘤科的敘事醫(yī)學(xué)小組，并開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)必修課程，目標(biāo)是讓醫(yī)生們更清晰地表達(dá)自己，培養(yǎng)高超的傾聽技巧、發(fā)現(xiàn)隱藏的醫(yī)學(xué)信息、設(shè)想多種治療方案，從而提高治療效果。

總之，敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的一部分，強(qiáng)調(diào)以人為本的價(jià)值體系。在講述的過程中，肯定病人的價(jià)值，理解患者的痛苦，形成醫(yī)患互為主體的治療性同盟，提高治療的效果，真正做到醫(yī)者仁心。

參考文獻(xiàn)：

[1] Charon R. Narrative Medicine： a Model for Empathy ， Reflection， Profession， and Trust [J]. JAMA， 2001， 286（15）：1897-1902

[2] 趙瑋，于眇等.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神統(tǒng)一思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，20（6）.

[3] 管燕.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012（6）：10-12

作者簡(jiǎn)介：

李瑾（1981-），女，漢族，河北省冀州市人，講師，碩士，研究方向：英語語言文學(xué)； 聯(lián)系電話：13700318597；地址：河北省石家莊市長(zhǎng)安區(qū)躍進(jìn)路河北醫(yī)科大學(xué)家屬區(qū)32號(hào)樓1205. 郵箱：18575212@qq.com

韓昉 （1983-），女， 漢族，河北省石家莊市人，講師，碩士，研究方向：英語語言文學(xué)