朱夢嬌

[摘 要]面對醫(yī)療改革這一世界性難題，各個國家都是采取積極的手段在不斷改進和完善醫(yī)療保險制度。本文介紹了荷蘭新醫(yī)改的主要舉措，包括整合醫(yī)療保險制度、引入“有管理的競爭”機制和建立醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度。美國奧巴馬總統(tǒng)的新醫(yī)改方案，其中心主題就是加強了政府的責(zé)任，具體的措施主要包括：擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，實現(xiàn)全民醫(yī)保；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用和全面推進醫(yī)療的信息化發(fā)展。我們通過了解國外醫(yī)改經(jīng)驗，提出對我們國家新醫(yī)改的參考，無論是在頂層設(shè)計上，還是政策的實施力度，我們都可以學(xué)習(xí)他們的長處，使得我們獲得更好的醫(yī)改結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；政府作用；有管理的競爭

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.34.204

1 荷蘭的醫(yī)改——以管理型競爭為目標(biāo)

荷蘭于1964年建立了社會醫(yī)療保險制度，其規(guī)定的保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長期護理康復(fù)等。雖然在荷蘭社會醫(yī)療保險是法定的保險，但是收入高于一定數(shù)額的居民可以自主選擇參加商業(yè)保險而不參加社會醫(yī)療保險，不僅如此，公務(wù)員還有專門的醫(yī)療保險計劃，荷蘭的社會醫(yī)療保險體系呈現(xiàn)出“碎片化”的格局。在荷蘭，社會醫(yī)療保險體系還面臨著“制約不足，效率低下”的問題。民眾難以更換保險的提供者，尤其是參加社會醫(yī)療保險的居民，而醫(yī)療保險的提供者對于醫(yī)療服務(wù)的提供者缺乏制約力；醫(yī)療服務(wù)的提供者在改善服務(wù)質(zhì)量和效率方面沒有壓力，患者經(jīng)常要花費很長的時間等待就診。

1974年白皮書《醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)》提出了整合不同人群的醫(yī)療保險計劃的設(shè)想，但當(dāng)時并未引起廣泛的關(guān)注。1978年的白皮書《改革的意愿》再次提出了這一設(shè)想，并且建議引入“有管理的競爭”模式。在2006年，荷蘭開始了對社會醫(yī)療保險制度的改革。

1.1 整合醫(yī)療保險制度

荷蘭國會在2004年年底通過了醫(yī)療保險法案（2006年1月1日生效），將原先呈現(xiàn)“碎片化”局面的醫(yī)療保險計劃合并為一個完整統(tǒng)一的計劃，規(guī)定所有的荷蘭居民都必須參加法定社會醫(yī)療保險。根據(jù)該法案，18歲以上的單位就業(yè)人員由雇主和個人共同繳費，18歲以上的靈活就業(yè)人員由個人繳費，18歲以下的公民由政府繳納社會醫(yī)療保險費，而困難的群體還可以得到政府的補助。

1.2 引入“有管理的競爭”機制

斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險專家Alain C. Enthoven教授在1977年提出了醫(yī)療領(lǐng)域的“管理型競爭”的理論，這一理論后來成為了美國克林頓政府醫(yī)改方案的指導(dǎo)方針。1988年荷蘭政府內(nèi)閣的Dekker委員會根據(jù)這一理論提出了衛(wèi)生體系的管理競爭模式。

荷蘭的學(xué)者為醫(yī)療衛(wèi)生市場引入“有管理的競爭”的模式，從12個方面提出了理論前提。荷蘭政府采取了一系列的措施，加大消費者的選擇權(quán)，完善市場競爭的規(guī)制，建立確保制度公平的風(fēng)險補償機制，制定衡量服務(wù)價格和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3 建立醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度

荷蘭政府為了提高透明度，要求保險公司賬目依法公開，并且公布年度報告、財務(wù)平衡清單、患者安全信息、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者就診等待時間，以及投訴情況等信息。加大醫(yī)療服務(wù)提供信息的公開度有利于提高服務(wù)提供的利用率。醫(yī)療服務(wù)提供方依法允許醫(yī)療保險公司糾正其不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，醫(yī)療服務(wù)觀察員和醫(yī)療市場監(jiān)管局有權(quán)對情節(jié)嚴重的過錯進行通報與處罰。

2 美國的醫(yī)改——強化政府的作用

眾所周知，美國是目前世界上唯一的沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保健體系的發(fā)達國家，2010年，全國有4990萬人沒有醫(yī)療保險，約占總?cè)丝诘?6.3%。同時，美國的醫(yī)療堪稱世界最貴，每年醫(yī)療花費達2.2萬億美元，在各項財政支出中居首，占到總支出的 1/4，并以難以接受的速度上漲。面對醫(yī)療衛(wèi)生費用存在的缺口，面對高投入、低產(chǎn)出的低效率運行后果，面對全球經(jīng)濟第一大國的身份卻沒有實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡膶擂尉车兀嗄暌詠?，從杜魯門到卡特再到克林頓，無不在為醫(yī)療保障制度的改革絞盡腦汁，但都是無功而返。但在2010 年3 月22 日，美國國會眾議院以219 票對 212 票通過了新醫(yī)改方案，這是繼美國國會在 1965年通過醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧兩大公共醫(yī)療保障計劃以來，美國歷史上具有里程碑意義的又一個重大的大事件！

奧巴馬在入主白宮后，通過了奧巴馬的新醫(yī)改方案，奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)是實現(xiàn)全民醫(yī)保，提供給已有醫(yī)療保險的人更多的安全感；給無保險的人提供醫(yī)療保險。美國公民在享受醫(yī)療保險上的不平等，直接違背了美國的民族精神。而由于缺乏醫(yī)療保險居民所面對的風(fēng)險，絕不是個人的問題，而是美國社會共同承擔(dān)的社會問題。因此，在奧巴馬此次的新醫(yī)改方案中，強調(diào)了政府的責(zé)任，并通過合理的手段，對市場進行全方位的完善和監(jiān)督。

2.1 擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，實現(xiàn)全民醫(yī)保

美國醫(yī)保面臨的第一個問題是目前美國公民中仍有超過六分之一的居民沒有參加醫(yī)療保險，這就意味著這些居民的健康沒有得到應(yīng)該有的保障。因此，美國醫(yī)改的首要內(nèi)容就是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，實現(xiàn)全民醫(yī)保。

2.2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用

在醫(yī)改中，計劃將在未來5年內(nèi)每年花費100億美元，用于支持醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)的建設(shè)，如果大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)都引進了該系統(tǒng)，將能夠每年為美國節(jié)省770億美元的醫(yī)療費用。

2.3 全面推進醫(yī)療的信息化發(fā)展

在奧巴馬的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中的一項重要配套措施是全面推進醫(yī)療的信息化發(fā)展。醫(yī)療信息化的巨大優(yōu)勢和必要性，在當(dāng)前美國已有三個版本的醫(yī)療改革法案中都得到了充分的展現(xiàn)，也是奧巴馬在此次改革方案中爭議最少的一環(huán)。

3 國外醫(yī)改對我國的啟示

荷蘭和美國的醫(yī)改有很多共同之處：第一，在頂層的設(shè)計上，融合了政府和市場雙方的長處，避免了兩者的短處，并且實踐了“有管理的競爭”理論。荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系是在政府主導(dǎo)的體制下引進市場的競爭，而美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革則是在市場競爭以主導(dǎo)的基礎(chǔ)下來引入政府的干預(yù)。這兩個國家的醫(yī)改方向都是一致的，即“在籌資和醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理上，發(fā)揮政府的組織領(lǐng)導(dǎo)功能，而在醫(yī)療衛(wèi)生的實際生產(chǎn)和微觀管理過程中，政府放手和退出”。第二，分離醫(yī)療服務(wù)的提供方和醫(yī)療服務(wù)的購買方，并在醫(yī)療保險提供方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間建立并且促進競爭，通過這種公平的競爭促進醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量，提高醫(yī)療保險機構(gòu)的效率。第三，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，使得所有的人都能夠享受到相同數(shù)量相同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四，擴大了公眾的選擇權(quán)，促進了信息的公開化和透明度，更加體現(xiàn)了公民的自主權(quán)和主動權(quán)。

2009年4月6日，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制邁出了重大改革的步伐，以《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》為主要內(nèi)容的新醫(yī)改方案在我國正式實施。中國的醫(yī)改可以概括為四項改革：第一，理念的創(chuàng)新：使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品。我國存在著“看病難看病貴”的問題，主要原因就是衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)不能得到體現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)需要通過提供衛(wèi)生服務(wù)得到一定的經(jīng)濟報酬，在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下導(dǎo)致了目前存在的問題，而新醫(yī)改的這項決定，就是要恢復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，解決”看病難看病貴”的問題。第二，全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥。我國將逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)，覆蓋所有居民的醫(yī)療衛(wèi)生保險體系，實現(xiàn)制度的全覆蓋。在醫(yī)療保險的覆蓋下，使得更多的居民可以享受到醫(yī)療服務(wù)的報銷政策，緩解“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。第三，服務(wù)均等：首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)。新醫(yī)改將實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化作為一項目標(biāo)，目的就是使得每個居民都能享受到相同數(shù)量，相同質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，而不是說不同的群體存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。第四，醫(yī)藥分開：建立基本藥物制度遏制虛高藥價。實施基本藥物制度，對醫(yī)保藥物將實行統(tǒng)一招標(biāo)、配送，將規(guī)范藥品流通，遏制虛高藥價。增設(shè)藥事服務(wù)費，推行醫(yī)藥分開。并且改變目前存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，逐步向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。

對比我國與荷蘭以及美國的醫(yī)改方案，我們不能盲目地追隨國外的做法。我國的醫(yī)改不是要去除競爭，而是應(yīng)當(dāng)促進真正的競爭，要去除“管得太多，管了不該管的，管的方法不對”的制度，在市場失靈的地方才進行管理，而在市場運行情況良好的時候引入市場。在醫(yī)保體系層面，在繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面的同時，應(yīng)當(dāng)著眼于建立、健全醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的協(xié)商談判機制，探索更為合理有效的醫(yī)療保險支付方式，增強醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供者的影響力以及監(jiān)督力；在醫(yī)療服務(wù)提供體系層面，應(yīng)當(dāng)著眼于政府推出宏觀管理的角色，讓醫(yī)院成為真正的主體，構(gòu)建公立醫(yī)院間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院間的公平競爭，完善監(jiān)督與考核機制，加大信息的公開化和透明度，使得公民行使監(jiān)督的權(quán)利。

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