王偉

摘要：目的：了解感染患者的口腔痰液標(biāo)本原始涂片檢查方法及檢測(cè)結(jié)果的影響。方法：對(duì)30份痰液標(biāo)本檢查結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)鑒定進(jìn)行分析研究。結(jié)果：口痰液標(biāo)本30份以呈純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)為陽(yáng)性，涂片與培養(yǎng)結(jié)果符合率68.6%。結(jié)論：高質(zhì)量痰標(biāo)本涂片染色或濕片直接鏡檢，可取得最早期快速的初步病原學(xué)診斷，對(duì)一些特殊病原體如抗酸桿菌、放線菌、奴卡菌，一些真菌以及伊氏肺袍子菌、寄生蟲等引起的感染，可做出較明確的初步診斷。

關(guān)鍵詞：痰標(biāo)本涂片；痰液細(xì)菌培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]R441.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-8602（2015）02-0461-01

引起呼吸系統(tǒng)感染的病原譜非常廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等微生物以及原蟲、吸蟲、絳蟲等寄生蟲。目前細(xì)菌和病毒仍是呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的病原體。臨床常用的病原檢測(cè)方法包括痰涂片鏡檢、培養(yǎng)鑒定等。通過(guò)痰涂片、培養(yǎng)等檢查可明確呼吸道感染的病原體類型，通過(guò)病原體培養(yǎng)還可以進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。30份痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查并培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，提高痰培養(yǎng)準(zhǔn)備性。

1.材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 2014年5月-6月收治的門診及住院患者痰液標(biāo)本30份。

1.2采集 病人清晨起床后，用清水反復(fù)漱口后用力自氣管咳出第一口痰于滅菌容器內(nèi)，立即送檢驗(yàn)。對(duì)于痰量少或無(wú)痰的病人，可采用3%～5%氯化鈉溶液5 mL霧化吸入約5 min進(jìn)行導(dǎo)痰，使痰液易于排出。對(duì)咳痰量少的幼兒，可輕輕壓迫胸骨上部的氣管，使其咳嗽。采集后的痰，收集于滅菌容器中立即送檢，因?yàn)槭覝叵卵訑R2h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌的分離率。

1.3方法

1.3.1不染色涂片法 痰標(biāo)本直接涂片檢查病原體常用的有濕片法、懸滴法和毛細(xì)管法等，主要檢查病原體的動(dòng)力和運(yùn)動(dòng)狀況。該法對(duì)檢查肺部寄生蟲感染具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。該法的缺點(diǎn)是陽(yáng)性率一般不高，需結(jié)合其他檢查方法以提高檢查的敏感性。

1.3.2染色涂片法 標(biāo)本經(jīng)涂片、干燥、染色后再檢查對(duì)鑒別甚至診斷病原體有重要的意義。可通過(guò)痰直接涂片光鏡檢查判斷是否為感染性痰液或痰液標(biāo)本受到口腔寄生菌的污染。若每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5，則表示痰液標(biāo)本較好，受到的污染較輕；低倍鏡下若痰液標(biāo)本每視野>25個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，則標(biāo)本受污染的可能性大。涂片染色方法較多，革蘭染色可將細(xì)菌分為革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性兩大類；通過(guò)抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；Gomori（GMS）六亞甲基四胺銀染色或亞甲胺藍(lán)染色（TBO）可顯示卡氏肺孢子蟲包囊等。經(jīng)過(guò)染色，可以觀察病原體形狀、大小、排列、染色特性以及有無(wú)莢膜、鞭毛、芽孢和異染顆粒等特殊結(jié)構(gòu)，有利于病原體的診斷和鑒別。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)尚未獲得結(jié)果的情況下，通過(guò)染色法檢查細(xì)菌有助于臨床醫(yī)生初步選用抗生素。

1.3.3細(xì)菌培養(yǎng)鑒定

1.3.3.1需氧培養(yǎng)法 將細(xì)菌接種于培養(yǎng)基，在大氣條件下，培養(yǎng)18～24小時(shí)。該方法需氧菌和兼性厭氧菌均可在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。但一些生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌如結(jié)核桿菌需培養(yǎng)3～7天甚至1個(gè)月才能生長(zhǎng)。需要培養(yǎng)較長(zhǎng)時(shí)間的細(xì)菌，接種后應(yīng)將試管塞好用石蠟凡士林封固，以防培養(yǎng)基干燥。

1.3.3.2二氧化碳培養(yǎng)法 將細(xì)菌接種于培養(yǎng)基上，再置于二氧化碳環(huán)境中培養(yǎng)的方法。如布氏桿菌需要在一定的二氧化碳環(huán)境中才能生長(zhǎng)。

1.3.3.3厭氧菌培養(yǎng)法 將細(xì)菌接種于培養(yǎng)基上，再置于無(wú)氧環(huán)境中進(jìn)行培養(yǎng)的方法：厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本采集和送檢必須嚴(yán)格，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)口腔咳出的痰液對(duì)厭氧菌培養(yǎng)無(wú)送檢價(jià)值。采集支氣管分泌物做厭氧菌培養(yǎng)，可通過(guò)以下方式：①經(jīng)環(huán)甲膜穿刺。②經(jīng)皮肺穿刺。③經(jīng)PBAL方式：標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢并及時(shí)處理。厭氧菌首先經(jīng)過(guò)初代培養(yǎng)，然后進(jìn)行次代培養(yǎng)。其初步鑒定常常根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、革蘭染色特性、菌落性狀、吲哚和接觸酶反應(yīng)等特征進(jìn)行判定，而最后確診需要對(duì)培養(yǎng)細(xì)菌進(jìn)行生化特性及終末產(chǎn)物等多項(xiàng)檢查。

2.結(jié)果

待細(xì)菌培養(yǎng)長(zhǎng)出后，根據(jù)菌落計(jì)數(shù)和痰液標(biāo)本的稀釋倍數(shù)，計(jì)算出每毫升痰液所含細(xì)菌濃度，通常以每毫升菌落形成的單位（CFU/mLl來(lái)表示，然后確定是否為致病菌及細(xì)菌的種類?？谔狄簶?biāo)本30份以呈純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)為陽(yáng)性，涂片與培養(yǎng)結(jié)果符合率68.6%。

3.討論

涂片光鏡檢查操作簡(jiǎn)便，通過(guò)痰標(biāo)本涂片檢查可取得最早期的初步病原學(xué)診斷，對(duì)有些病原體如抗酸桿菌、放線菌、奴卡菌、真菌咖念珠菌、隱球菌、曲菌和毛霉菌1以及卡氏肺孢子蟲、寄生蟲等引起的感染做出較明確的診斷。細(xì)菌培養(yǎng)包括需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)以及真菌培養(yǎng)等。不同細(xì)菌培養(yǎng)條件各異，因此應(yīng)選擇相應(yīng)的培養(yǎng)基、接種方法和培養(yǎng)方法。

痰標(biāo)本的消化與洗滌由于上呼吸道有正常菌群定植，因此在做痰培養(yǎng)前，標(biāo)本接種前的預(yù)處理尤為重要，基本要求應(yīng)該首先對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行洗滌（痰標(biāo)本先加人10～20 mL無(wú)菌生理鹽水中洗滌3次），然后用乙酰半胱氨酸等蛋白水解酶等消化液進(jìn)行消化，將均質(zhì)化后的標(biāo)本離心3 000 r/min離心10min，棄去上清液取沉淀物接種培養(yǎng)基。痰液消化過(guò)程有助于痰核內(nèi)部細(xì)菌的暴露，提高痰標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率，尤其是能顯著提高流感嗜血桿菌檢出率。微生物實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即處理、接種。所用的培養(yǎng)基包括分離和鑒別革蘭陽(yáng)性菌的血平板、革蘭陰性菌鑒別的平板如麥康凱平板，以及接種富含營(yíng)養(yǎng)的巧克力平板以提高分離流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和腦膜炎奈瑟菌的陽(yáng)性率并將其置于5%-10%的CO2、35-37℃的環(huán)境中孵育。

痰液化后進(jìn)行系列稀釋，分別接種于培養(yǎng)皿。根據(jù)菌落計(jì)數(shù)和痰標(biāo)本稀釋倍數(shù)，計(jì)算出每毫升痰中各種細(xì)菌的含菌量。也可采用0.001 mL標(biāo)準(zhǔn)環(huán)接種液化處理的痰標(biāo)本。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107CFU/mL，可認(rèn)為是肺部感染的病原體；～

標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法操作煩瑣，臨床實(shí)驗(yàn)室推廣困難。為此，建議采用痰半定量方法，即用接種環(huán)將痰液在血平板、巧克力平板上按規(guī)定劃線要求做四區(qū)劃線接種標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均須加熱接種環(huán)，使細(xì)菌在平板上生長(zhǎng)數(shù)逐級(jí)下降。目前，國(guó)際上較為認(rèn)同的半定量判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)勢(shì)菌可定義為生長(zhǎng)菌落為（+++），或（+++）以上。高質(zhì)量的標(biāo)本可以只鑒定和報(bào)告優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的需氧菌和兼性厭氧菌。只在原始區(qū)生長(zhǎng)的少數(shù)菌不必做常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況判斷各種細(xì)菌的臨床意義。