龐凱

[摘要] 目的 探討靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）在腦損傷中合并嚴(yán)重感染患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2011年4月～2014年4月期間收入我院的57例腦損傷合并嚴(yán)重感染的患者分別采用CVVH聯(lián)合藥物治療或常規(guī)藥物療法在改善臨床癥狀及預(yù)后的比較結(jié)果。對(duì)比兩組治療前及治療后各臨床指標(biāo)（體溫、平均動(dòng)脈壓、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PaO2/FiO2、并發(fā)癥出現(xiàn)情況）、APACHEⅡ評(píng)分及28 d 死亡率。 結(jié)果 在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)、機(jī)械通氣率無(wú)明顯差異情況下，應(yīng)用CVVH治療，其血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、28 d 死亡率、與不行CVVH治療組比較有明顯差異。 結(jié)論 CVVH改善腦損傷合并嚴(yán)重感染患者的臨床癥狀，且采用無(wú)肝素抗凝并未明顯增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用CVVH能提高此類患者的搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 靜-靜脈血液濾過(guò)；腦損傷；嚴(yán)重感染

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0064-03

在我科收治的腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者，其轉(zhuǎn)入后大多合并多臟器功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，如何進(jìn)行有效的臟器功能支持，一直是我們努力的目標(biāo)。腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴(yán)重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質(zhì)紊亂，又合并心、肝、肺、腎多臟器功能不全，此時(shí)若行床旁CRRT（血液濾過(guò)或透析）治療，對(duì)清除炎癥介質(zhì)，控制感染；減輕患者液體負(fù)荷、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)有較好的效果，本研究主要探索CRRT在腦損傷合并嚴(yán)重感染的患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年4月～2014年10月在該院ICU住院腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者共57例。其中CVVH治療28例，為治療組，男11例，女17例，年齡（60.01±14.05）歲；APACHEⅡ評(píng)分（23.3±8.5）；對(duì)照組不行CVVH治療共29例，男14例，女15例，年齡（59.96±13.42）歲。APACHEⅡ評(píng)分（22.8±7.9）；兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分方面無(wú)明顯差異。兩組患者原發(fā)病情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者原發(fā)病情況比較（n）

1.2 方法

①所有患者均給予常規(guī)治療，包括抗感染、維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)器官功能及原發(fā)病的支持治療；同時(shí)予以行床旁持續(xù)血液凈化治療（CRRT），CRRT方法組采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)（CVVH），前稀釋方式采用美國(guó)Bxatre公司BM-25型CRRT機(jī)，血濾器采用 Frcxcmus聚礬膜 AV600。血流量（250～300）mL/min，置換液（2500～4000）mL/h，超濾量（0～2000）mL/h，連續(xù)治療72 h，對(duì)照組只給予常規(guī)治療。兩組患者均治療至自然轉(zhuǎn)歸（出院、死亡等）。②抗凝方式管路和濾器在透析前用100 ms/L肝素鹽水預(yù)沖，無(wú)肝素抗凝：血流量保持在（250～300）mL/min，每隔半小時(shí)用200 mL生理鹽水沖洗濾器及管路。③血管通路采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置ARROW雙腔導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者APACHE Ⅱ評(píng)分、器官衰竭數(shù)等。①每日觀察記錄患者血壓、心率、呼吸頻率等生命體征的變化，以及患者的神經(jīng)、精神系統(tǒng)體征改變；對(duì)比兩組治療前及治療后72 h各臨床指標(biāo)（體溫、平均動(dòng)脈壓MAP、中心靜脈壓CVP）；②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化及血?dú)夥治?；③觀察并發(fā)癥（出血）出現(xiàn)情況、28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSSP17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)無(wú)明顯差異情況下，應(yīng)用CVVH治療組，心率、體溫、平均動(dòng)脈壓MAP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分、PaO2/FiO2、與對(duì)照組治療后比較有明顯差異。見(jiàn)表2。但治療組與對(duì)照組在出血的并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異，見(jiàn)表3。57例患者中死亡 25 例（43.9%），死因均為并發(fā)多器官功能衰竭。其中行CVVH組死亡9例（32.1%），對(duì)照組死亡 16 例（55.2%）。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴(yán)重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質(zhì)紊亂，又合并心、肝、腎多臟器功能不全，此類患者的治療是臨床上的難點(diǎn)。持續(xù)血液凈化治療（CRRT）作為一種新技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)不僅為腎臟衰竭的替代治療，同時(shí)對(duì)于急性ARDS患者、重癥感染患者等炎癥反應(yīng)較重的患者也取得較好的臨床療效，且經(jīng)濟(jì)效益好；隨著CRRT治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和方法的不斷改進(jìn)，CRRT已成為救治危重癥患者的重要手段，尤其是重癥感染[1，2]感染性休克致急性腎功能衰竭的患者更宜早期進(jìn)行CRRT治療。CRRT緩慢、持續(xù)、等滲地清除溶質(zhì)，血漿晶體滲透壓改變慢，細(xì)胞外液容量變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]，即使血壓低的患者亦能良好耐受，為感染性休克致急性腎功能衰竭患者的治療提供可能。CRRT早期大劑量能持續(xù)穩(wěn)定調(diào)整內(nèi)環(huán)境，能調(diào)整免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，擺脫病理狀態(tài)對(duì)某些內(nèi)環(huán)境的干擾，為機(jī)體的恢復(fù)創(chuàng)造條件[4]。有報(bào)道稱CRRT能提高全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者氧及氧的輸送能力，改善呼吸功能，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境的改善使重癥感染得以糾正，各個(gè)臟器功能得以恢復(fù)。CRRT的優(yōu)勢(shì)主要通過(guò)對(duì)流和吸附，非選擇性的廣泛清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)及抗炎介質(zhì)，阻斷炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，使促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)維持在相對(duì)較低的水平，從而減輕炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的損傷，保護(hù)機(jī)體的重要器官，降低MODS死亡率[5]。

腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并嚴(yán)重感染的患者循環(huán)不穩(wěn)定，電解質(zhì)紊亂，臨床上最常見(jiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及高滲狀態(tài)：如高鈉、低鉀及血肌酐、尿素氮的快速升高。此類患者又易合并心、肺、肝、腎臟器功能不全，此時(shí)若行床旁CRRT（血液濾過(guò)或透析）治療，對(duì)清除炎癥介質(zhì)，控制感染；減輕患者液體負(fù)荷、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)有較好的效果，但是在CRRT治療過(guò)程中，血漿尿素氮滲透濃度迅速下降可能出現(xiàn)“反向尿素效應(yīng)”，進(jìn)而增加腦組織水含量及升高ICp[6]；血漿Na+濃度迅速下降可能導(dǎo)致腦組織水腫加重。甚至腦組織脫髓鞘改變而令CRRT降低ICP的效果變差。因此需要我們?cè)趯?shí)際工作中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，控制其下降速度，避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究探索使用CVVH治療腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴(yán)重感染患者，但在此類患者中因使用CVVH治療最易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是出血。季大璽等[7]提出持續(xù)血液凈化可維持腦灌注壓，不會(huì)引起顱內(nèi)壓升高，可以用持續(xù)血液凈化治療重癥腦外傷及腦外傷手術(shù)患者等重癥顱腦損傷患者。CRRT還可以通過(guò)不斷清除毒素和炎癥因子，使內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，使機(jī)體增強(qiáng)常規(guī)藥物治療的敏感性，有利于發(fā)揮抗休克藥物的療效[8]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減輕毛細(xì)血管滲漏等作用，其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS等危急重病，目前已成為治療膿毒癥及ALL/ARDS的主要手段之一[9]。

本研究結(jié)果顯示CVVH可降低腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴(yán)重感染患者血液中的炎性相關(guān)指標(biāo)（CRP、白細(xì)胞）濃度，改善患者的一般狀況，CVVH治療后，APACHE Ⅱ評(píng)分降低顯著。提示CVVH可更好控制重癥感染患者SIRS狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展，下調(diào)機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕過(guò)度激活炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的影響，改善預(yù)后，降低死亡率。治療組行CVVH的過(guò)程中并沒(méi)增加出血的發(fā)生率。

因此，盡管無(wú)肝素CRRT可降低患者出血的危險(xiǎn)性，但在臨床工作中還是發(fā)現(xiàn)部分患者即使采用無(wú)肝素CRRT同樣發(fā)生出血并發(fā)癥[10]。即使患者的凝血功能和血小板正常的患者進(jìn)行無(wú)肝素CRRT時(shí)，在治療過(guò)程中很容易發(fā)生濾器內(nèi)凝血。在重癥感染的患者中，大多存在血小板值的降低。這些因素都增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。所以在治療中我們尤其注意觀察和監(jiān)測(cè)患者有無(wú)繼發(fā)性出血的情況。如何減少繼發(fā)性出血的發(fā)生也是我們今后工作中需要探索和研究的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al. Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：The second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative（ADQI） group[J]. CritCare，2004，8（4）：R204-R212.

[2] Cheretow GM，Burdick E，Honour M，et al. Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

[3] Levy MM，Macias WL，Vincent JL，et al. Early changes in organ function predict eventual surrival in severe sepsis[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2194-2201.

[4] 黎磊石，劉志紅. 對(duì)連續(xù)性血液凈化的認(rèn)識(shí)在不斷深化中[J]. 腎臟病與透析移植雜志，2004，13（5）：451-452.

[5] 劉大為. 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：146-147.

[6] Fletcher JJ，Bergman K，Carlson G，et al. Continuous renal replacement therapy for refractory intracranial hypertension[J]. Trauma.2010，68（6）：1506-1509.

[7] 季大璽，龔德華，徐斌，等. 連續(xù)性血液凈化治療在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（18）：1292-1294.

[8] 胡振杰，劉麗霞，孫莉霄，等. 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)對(duì)內(nèi)毒素休克羊血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（4）：234-237.

[9] 蔡春燕，王昆蘭. 連續(xù)性腎臟替代治療的模式與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（6）：887-889.

[10] Morabito S，Guzzo I，Solazzo A，et al. Continuous renal replacement therapies：Anticoagulation in the critically ill at high risk of bleeding[J]. J Nephrol，2003，16（4）：566-571.

（收稿日期：2015-03-10）