張志功

[摘要] 目的 比較手持設備輔助手術切口設計和傳統(tǒng)手術切口設計在肥胖患者多發(fā)肋骨骨折內固定術中的臨床應用。 方法 將我科行肋骨內固定手術的肥胖患者隨機分為傳統(tǒng)組和實驗組，后者采用手持設備輔助手術切口設計，術后盲法測量并統(tǒng)計肋骨內固定手術切口長度、內固定手術時間、失血量等。 結果 實驗組患者肋骨內固定手術切口長度（5.8±0.7）cm，內固定手術時間（11.5±2.2）min，失血量（9.1±2.9）mL，均較對照組[（8.2±1.9）cm、（23.5±4.3）min、（17.1±5.3）mL]縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 手持設備輔助手術切口設計相對傳統(tǒng)組在臨床應用中有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 手持設備；手術設計；肋骨骨折內固定術；微創(chuàng)

[中圖分類號] R683.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0090-03

隨著人們生活水平的提高，車禍導致的多發(fā)肋骨骨折連枷胸的肥胖患者也越來越多[1，2]。對多發(fā)肋骨骨折行內固定的肥胖患者而言，由于患者較厚的皮下脂肪及外傷處可能出現(xiàn)血腫、瘀斑或組織水腫及胸壁軟化，肋骨及骨折處的觸摸定位對外科醫(yī)生而言是件棘手的事情。隨著微電子技術的不斷發(fā)展，手持設備功能不斷強大，通過手持設備增強現(xiàn)實技術準確定位在其他外科系統(tǒng)開始逐漸出現(xiàn)應用[3-5]，但手持設備在胸外科患者中的應用還未見報道。選取我院行肋骨內固定手術的肥胖患者40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機選取2012年1月～2015年1月在我科行肋骨內固定手術的肥胖患者（經(jīng)X或CT檢查明確為肋骨骨折，且骨折數(shù)>3根，明顯骨折斷端移位；BMI≥27 kg/m2，共40例），隨機分為傳統(tǒng)組與實驗組。兩組患者的性別、單/雙側及車禍傷例數(shù)、平均年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組不同方法行肋骨內固定患者一般情況比較

1.2方法

部分設備：安裝Android Ice Cream Sandwich 4.1軟件系統(tǒng)的手持平板電腦（Galaxy NOTE N800 10.1；Samsung，Seoul，Korea），安裝Windows Xp的HP臺式機電腦（HP Z620；Hewlett-Packard Company，China），Java編程語言IDE Borland JBuilder 2006 Enterprise和JDK 1.6.0_10制作的軟件，將輸入的患者術前胸部高分辨率CT影像轉換為三維影像。

術前準備：（1）傳統(tǒng)組不使用輔助系統(tǒng)定位，使用傳統(tǒng)的術前CT及觸摸方式?jīng)Q定手術切口。（2）實驗組使用輔助定位系統(tǒng)。首先，患者全麻插管后先患側朝上標準側臥位，根據(jù)容易定位的大體骨性標志，如胸骨上窩和鎖骨位置將手持平板電腦半透明影像與患者重合。然后將平板電腦與患者相對位置固定，再將三維影像調至半透明皮膚層面影像，確認胸廓影像與患者胸廓重合，見圖1；最后，根據(jù)半透明肋骨骨折斷端影像在患者身體上標記出肋骨骨折斷端或粉碎性骨片情況并設計皮膚切口等，見圖2。

1.3 評價指標

由同一組手術醫(yī)生使用同一方法行肋骨內固定手術。術后記錄肋骨內固定手術切口長度、內固定手術時間、失血量等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者肋骨內固定手術切口長度（5.8±0.7）cm，內固定手術時間（11.5±2.2）min，失血量（9.1±2.9）mL，均較對照組[（8.2±1.9）cm、（23.5±4.3）min、（17.1±5.3）mL]縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術切口長度、手術時間、失血量比較（x±s）

3 討論

40例患者中，手持設備輔助定位肋骨骨折實驗組患者（圖2）的肋骨內固定手術切口長度、內固定手術時間、失血量均較傳統(tǒng)組縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學意義。且兩組患者術后均未出現(xiàn)大量血胸、肺部感染或肺不張等嚴重術后并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的手術計劃主要依賴術前的二維CT或肋骨三維重建等信息[4]，依靠觸摸肋骨及大體解剖標志粗略定位。對于皮下脂肪較少的患者或者淺部的病變可以大致地定位，對于皮下脂肪豐富或者深部病變沒有十分精確的方法[5]。

目前，增強現(xiàn)實技術[6]在臨床應用越來越廣泛，它能直接在患者身體的原位重疊顯示虛擬的導航信息，以輔助醫(yī)生進行操作。目前比較成熟的增強導航技術有NARVIS 系統(tǒng)[7]和INPRES 系統(tǒng)等[8]。它們主要應用于立體定向神經(jīng)外科手術、耳鼻喉或口腔頜面外科等，在術前術中手術設計、術中解剖標志輔助定位、醫(yī)學教學等方面發(fā)揮重要作用[9]，但這些系統(tǒng)在臨床中的應用卻受到一定的局限[10]，尤其是其昂貴的價格及增加的系統(tǒng)成本，限制了該技術在臨床上的推廣和應用。隨著電子技術的發(fā)展，現(xiàn)階段的手持設備可輕松達到既往臺式計算機的運算速度和現(xiàn)實要求（4核1.4 Ghz CPU，2G內存及1280×800顯示屏分辨率）。本實驗利用手持設備將增強現(xiàn)實技術應用于胸外科臨床手術，這種新的顯示設備不僅便攜且無需專門制造，醫(yī)務人員使用方便，因而在臨床上較易推廣。

在臨床應用中，最重要也最難的是如何準確地將虛擬圖像疊加到現(xiàn)實物體上去，在患者身體的原位顯示導航信息顯示方式主要有視頻式顯示、穿透式顯示等。以上顯示方法都必須應用紅外光學跟蹤及電磁跟蹤，對攝像頭、顯示屏及術者頭部或眼位進行跟蹤定位，以保證圖像顯影的精確性。實時跟蹤在普外科的肝臟應用可以達到（1.4～2.1）mm精確度[8]，神經(jīng)外科應用中可以在頭部達到1.6 mm的精確度[11]。對于神經(jīng)功能區(qū)某些解剖而言，高精度對病灶的清除和附近功能區(qū)的保護是有意義的。但對于胸科多發(fā)肋骨骨折患者而言，追求毫米級高精度的定位造成的成本大幅度提高，不僅提高了成本，有礙于技術在臨床的推廣，而且2 mm左右的精度對于多發(fā)肋骨骨折內固定手術而言臨床應用意義有多大還值得商榷。而且我們利用便攜式系統(tǒng)和骨性標記交互式注冊，在將圖像信息準確地疊加到圖像中注冊之后的手術試驗已經(jīng)證明這種方法能夠有效地縮短手術切口、減少出血量和手術時間。該技術沒有復雜的幾何對準工藝和要求，在臨床便于推廣且相對于傳統(tǒng)單純依靠二維或者三維CT及觸覺定位有優(yōu)勢，有極大的臨床推廣條件和意義。臨床應用中，如CT檢查時間和手術時間間隔期間軟組織的水腫消退或者手術體位變動、軟組織受力變形、骨性組織位置的改變等，還有很多值得進一步研究的地方。

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（收稿日期：2015-04-16）