劉小慶

[摘要] 目的 針對臨床偶見的EDTA抗凝劑引起的假性血小板減少病例，分析原因從中發(fā)現(xiàn)及找出能夠糾正其減少的方法。 方法 對10例血細胞分析儀檢測血小板低于50×109/L患者分別采用不同抗凝劑不同檢測方法在不同時間段進行血小板測定。 結(jié)果 隨著時間的推移，EDTA抗凝血的血小板測定值明顯下降。 結(jié)論 如遇血小板減少應慎發(fā)報告，采用多種方法排除一切可能的影響，力求為臨床醫(yī)生的診治提供準確、可靠的檢驗結(jié)果，避免由于血小板假性減少導致的誤診、誤治。

[關鍵詞] 血小板假性減少；EDTA抗凝劑；血小板計數(shù)

[中圖分類號] R446.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0123-03

目前隨著門診及住院患者越來越多，檢驗科的工作量越來越大，自動化分析儀很受檢驗工作者的歡迎。全自動血細胞分析儀因具有檢測快速、操作方便、結(jié)果重復性好、效率高等優(yōu)點而在臨床血液分析中得到廣泛應用，檢驗人員對其越來越依賴。但即便血細胞分析儀有上述優(yōu)點也還不能完全取代血細胞檢測時人工計數(shù)及文類數(shù)，這其中尤以血小板的計數(shù)為主。由于血小板存在黏附、聚集的生理特點，更容易引起全自動血細胞分析儀的計數(shù)偏差，所以我們在日常的檢驗工作中，要認真觀察圖譜和分析儀器所提供的各類數(shù)據(jù)，如果出現(xiàn)異常的血小板直方圖且檢測結(jié)果異常，或異常的血小板計數(shù)與臨床癥狀不吻合時，應用及時人工計數(shù)、涂片染色鏡檢或改用枸櫞酸鈉抗凝進行檢測，以獲取準確的檢測數(shù)據(jù)，力求為臨床醫(yī)生的診治提供準確、可靠的檢驗結(jié)論，避免血小板假性減少所致的誤診、誤治。同時還可避免不必要的檢驗（如骨髓穿刺等）。近年來關于EDTA-K2抗凝引起血小板假性減少的報道屢屢出現(xiàn)，我院也出現(xiàn)多例因用EDTA-K2抗凝而假性血小板減少的病例，本文對此進行初步探討研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月我院住院患者10例，男4例，女6例，均為EDTA-K2抗凝標本，利用全自動血細胞分析儀做血常規(guī)檢測時出現(xiàn)血小板計數(shù)低于50×109/L，且血小板直方圖明顯不夠順滑，并提示有血小板的分布異常。及時與臨床溝通后均沒有發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜出血點和紫癜等出血體征。

1.2 儀器與試劑

日本Sysmes-2100全自動血細胞分析儀及配套試劑；EDTA-K2抗凝管；奧林巴斯雙筒顯微鏡；草酸銨稀釋液；瑞氏-吉姆薩染液。

1.3 方法

為明確血小板的減少是否為EDTA-K2干擾所致，試驗步驟如下：①分別采集10例患者末梢血20 μL加入0.38 mL草酸銨稀釋液中，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版嚴格操作[1]，計數(shù)3次取平均值作為最終報告結(jié)果。與此同時取末梢血推制血涂片，染色鏡檢，觀察血涂片中血小板數(shù)量及分布、聚集情況。②分別采集10例患者2 mL靜脈血于EDTA-K2抗凝管中，充分混勻后，分別在5、15、30、60 min[2]四個不同時間段用全自動血細胞分析儀檢測，每份標本檢測3次，取平均值作為最終報告結(jié)果，同時在各時間段用抗凝血推制血涂片染色鏡檢，觀察血涂片中血小板數(shù)量及分布、聚集情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SSPS10.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

10例標本的血涂片鏡檢所見基本一致且均有如下表現(xiàn)：①末梢血的血涂片與抗凝血5 min時的血涂片，可見血小板散在分布且形態(tài)大小正常，整片未見血小板聚集現(xiàn)象。②抗凝血15 min時的血涂片可見血小板散在分布，血片尾部及邊緣可見小簇血小板聚集。③抗凝血30 min時的血涂片可見血小板形成大小不等的聚集，分布在血片尾部及邊緣，血小板的散在分布情況較5、15 min的血片有明顯的減少。④抗凝血60 min的血涂片可見血小板形成大簇的聚集，幾乎不見散在的血小板，見圖1。

從表1可知隨著時間的逐漸推移，EDTA-K2抗凝血所檢測血小板數(shù)量明顯下降，血小板聚集現(xiàn)象越發(fā)明顯。15 min、30 min、60 min抗凝血的血小板數(shù)量與5 min抗凝血的血小板數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。末梢血手工計數(shù)血小板數(shù)與全自動血細胞分析儀計數(shù)5 min抗凝血的血小板數(shù)相比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），由此可認為EDTA-K2抗凝血如能在5 min內(nèi)完成檢測，就能有效避免EDTA-K2引起的血小板計數(shù)假性減少的情況，得到較為真實的血小板計數(shù)結(jié)果。

圖1 60 min的血涂片，可見大片血小板聚集現(xiàn)象（×1000）

3 討論

血小板在止血與血栓的過程中有著重要的生理作用，主要在體內(nèi)參與止血及血栓形成，因而血小板數(shù)量異?；蚬δ苋毕菔浅鲅院脱ㄐ约膊〉闹匾∫蛑弧榇搜“逵嫈?shù)是臨床常用于出血性疾病診斷治療的檢測項目之一[3]，計數(shù)的準確與否對臨床判斷出血趨勢、分析治療效果有著非常重要的意義。1993年國際血液標準委員會文件建議血細胞計數(shù)分析宜用EDTA鹽，EDTA鹽能與血液中的凝血因子Ⅳ（鈣離子）形成穩(wěn)定的螯合物，從而阻斷凝血的鏈式反應達到抗凝的效果，同時EDTA鹽對血細胞的形態(tài)大小影響很小，EDTA-K2還能夠增加血小板表面所帶電荷，從而能有效防止血小板聚集現(xiàn)象的產(chǎn)生，但與此同時亦有報道稱EDTA-K2能誘導血小板聚集，臨床稱之為EDTA依賴性血小板假性減少癥（EDP）[4]。

導致EDTA-K2抗凝血的血小板計數(shù)減少的原因多樣，主要有以下幾點：①使用EDTA-K2作為抗凝劑可造成血小板活化引起血小板糖膜的改變，從而導致血小板膜表面某種隱匿性抗原構(gòu)象發(fā)生改變而暴露出抗原決定簇，暴露的抗原可與患者血漿中的某些自身抗體相結(jié)合[5]，這些血小板的自身抗體可以是IgM、IgG或IgA免疫反應形成抗原抗體復合物。這些抗原抗體復合物不僅可以改變血小板表面電荷，還能激活血小板膜上的磷脂酶C和磷脂酶A2，進而水解血小板膜磷脂釋放膠原、凝血酶原、花生四烯酸、5-TH等活性物質(zhì)，從而不同程度地活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合而聚集成團[6]，導致血小板假性減少。此現(xiàn)象偶見正常人，一般多見于自身免疫性疾病患者。②由免疫介導的，在EDTA-K2基礎上發(fā)生的，自身抗血小板抗體導致血小板相互凝聚，同時血小板的膜糖蛋白[7]和冷抗血小板自身抗體直接作用，與血小板結(jié)合后的自身抗體FC端和淋巴細胞膜或單核細胞膜上的FC受體相結(jié)合發(fā)生衛(wèi)星現(xiàn)象[8]；這也是導致EDTA-K2抗凝血放置時間越長，血小板聚集現(xiàn)象越嚴重的主要原因。③EDTA-K2抗凝血中，血小板黏附于中性粒細胞的表面，其原因是中性粒細胞表面的IgG或FC片段和EDTA相互作用，非特異性結(jié)合于血小板膜糖蛋白所致[9]，這種非特異性的結(jié)合與藥物和疾病無關，這些黏附于中性粒細胞表面的血小板被血細胞分析儀作為白細胞而誤計，造成血小板假性減少。④高膽固醇和高三酰甘油血癥時，血小板也易發(fā)生聚集[10]，無論是血細胞分析儀測定還是手工計數(shù)均會出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，但血涂片染色中可見聚集的血小板。其原因是高血壓、糖尿病患者由于存在血管內(nèi)膜損傷現(xiàn)象導致在體內(nèi)引起血小板不易解散的聚集，從而血小板計數(shù)結(jié)果偏低。⑤EDTA-K2會使血小板外形發(fā)生變化，血小板外膜游離端向外伸展，在周圍形成偽足。偽足間相互纏繞形成血小板可逆性聚集，導致血小板計數(shù)假性減少。

有報道稱用EDTA-K2作為抗凝劑在體外導致血小板凝聚成塊的發(fā)生率為0.09%～0.21%[11]，多發(fā)生于某些腫瘤、自身免疫性疾病、膿毒血癥、環(huán)境溫度或抗血小板藥物[12]的應用等情況?？傊斐裳“逵嫈?shù)假性減少的原因復雜，檢驗工作者在日常工作中，無論工作量多大，都要認真對待每一份標本[13]，遇到血小板減少的標本，都要多與臨床溝通和觀察血細胞分析儀給出的報警提示[14]，結(jié)合手工計數(shù)和血涂片染色鏡檢，或采取其他的相應措施進行糾正。有報道認為在EDTA-K2抗凝管中加入丁胺卡那霉素或氟化鈉可有效抑制血小板聚集現(xiàn)象的發(fā)生[15]。確保檢驗結(jié)果的準確性[16]，減少患者的經(jīng)濟負擔和精神負擔，避免醫(yī)療矛盾的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2015-04-03）