李青 馮淑玉

摘 要：隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)院成本管理和控制的環(huán)境發(fā)生了深刻變化。為了適應(yīng)醫(yī)改形勢下醫(yī)院運行環(huán)境的變化，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)改的要求，不斷探索新方法，努力實現(xiàn)醫(yī)院成本有效控制。文章對醫(yī)院成本控制環(huán)境面臨的新形勢進行分析，并對醫(yī)院新形勢下成本控制問題提出若干思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)改；成本控制

中圖分類號：F230 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-8937（2015）32-0131-02

隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)保付費方式發(fā)生了改變，對醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了深刻影響。同時藥品零差價的實施，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面也走進歷史，一方面醫(yī)院對成本運行的控制要求更高，另一方面要求醫(yī)院管理者及時轉(zhuǎn)變思路，在保證醫(yī)護質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)院的運行成本，提高醫(yī)院的運行效益。

1 目前醫(yī)院成本控制形勢分析

1.1 醫(yī)院收入的主要來源逐漸改變

實際上，目前醫(yī)院的收入來源或多或少已經(jīng)由按照項目價格收費組織收入演變?yōu)獒t(yī)保預(yù)算經(jīng)費收入，其收入的多少從過去創(chuàng)收的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議式預(yù)算收入，醫(yī)院積極創(chuàng)收的模式發(fā)生改變，醫(yī)院的收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌絽f(xié)議預(yù)算。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷健全，醫(yī)保覆蓋率的提高，尤其是新農(nóng)合的廣泛覆蓋，醫(yī)保管理結(jié)算中心作為獨立于醫(yī)院和患者之間的第三方機構(gòu)，通過和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽署年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，這一舉措在很大程度上規(guī)范了醫(yī)院的收入。在一些醫(yī)改試點城市，原醫(yī)院收入重要組成部分的特需醫(yī)療也逐漸從公立醫(yī)院中剝離，醫(yī)院外延擴張的動能銳減。

1.2 “藥品加成”逐漸取消，以藥養(yǎng)醫(yī)逐步成為歷史

多年來，醫(yī)院的藥品加成收入是醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要來源，醫(yī)院運行上逐利的思維一定程度上成為“看病貴”的重要因素，也是惡化醫(yī)患關(guān)系的推手。隨著新醫(yī)改的推進，百城試點取消藥品加成破除了以藥補醫(yī)的機制，醫(yī)院的成本控制思維也需及時轉(zhuǎn)變。采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，醫(yī)藥費用管控制度逐漸完善，藥品收入不再是醫(yī)院收入的主要來源，而是完全成為醫(yī)院運行的主要成本之一。

1.3 民間資本的進入推動醫(yī)院強化自身運行成本控制

隨著國家鼓勵民間資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，民營醫(yī)院獲得和公立醫(yī)院同等的待遇，民營醫(yī)院的自身的管理優(yōu)勢將會逐步顯現(xiàn)，其成本控制的高效將會逐漸對現(xiàn)行公立醫(yī)院的運營產(chǎn)生深刻影響。公立醫(yī)院為更好地其公益性作用，醫(yī)院運行成本控制的需求更加迫切。

2 新醫(yī)改形勢下醫(yī)院成本控制思維的轉(zhuǎn)變

2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院創(chuàng)收的思維

長期以來，醫(yī)院的收入大部分來源于患者直接付費，即便在現(xiàn)行醫(yī)保環(huán)境下，很多大型醫(yī)院并不完全依賴醫(yī)保付費收入，醫(yī)院創(chuàng)收的積極性依然較高。 隨著醫(yī)保的覆蓋面推廣，異地醫(yī)保結(jié)算，甚至全國統(tǒng)籌管理，醫(yī)院的收入不再有所謂的“醫(yī)?！焙汀白再M”收入之分，醫(yī)院的收入來源一定程度上將會固化，運行收益完全取決于各級醫(yī)院自身的成本控制，運行管理則會由創(chuàng)收轉(zhuǎn)到內(nèi)部運行的成本控制上來。

2.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院成本控制思維

成本意識是推動成本管理的前提，傳統(tǒng)思維定勢下的成本管理認為成本無法再降，醫(yī)院的成本管理部門現(xiàn)仍然遵循傳統(tǒng)的管理思路，不能“收支結(jié)余”式的核算管理模式轉(zhuǎn)變到成本內(nèi)部關(guān)系的探究上去。比如檢驗科成本中的試劑成本，能否由各家醫(yī)院經(jīng)驗式的收入試劑成本比控制的辦法，逐漸深入到每一項檢驗中單份試劑檢測標(biāo)本量的函數(shù)關(guān)系探索上去，放射科中曝光次數(shù)與膠片用量的函數(shù)關(guān)系探索等方面，醫(yī)院成本控制應(yīng)從面上管理向縱深方向推進。

2.3 轉(zhuǎn)變局部成本控制思維

新醫(yī)改強化了財政投入對醫(yī)院運行的補助，其固然是醫(yī)院收入來源的重要組成部分，但要防止“仰仗財政”的惰性抬頭，而忽略醫(yī)院成本控制，如何評價財政投入后醫(yī)院的運行效益是醫(yī)院成本控制中必須要思考的新問題，因此探所醫(yī)院行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本是醫(yī)院成本控制的出路，務(wù)必需要各方專家、理論研究者加以思考，防止醫(yī)院運行中成本控制陷入不良循環(huán)圈，在新醫(yī)院會計制度中，財政資金形成的固定資產(chǎn)計提折舊不計入醫(yī)療成本，防止醫(yī)院運行中不顧及財政投入資金的運行成本控制。

3 新形勢下醫(yī)院成本控制的若干思考

3.1 醫(yī)院行業(yè)質(zhì)控規(guī)范是醫(yī)院成本控制的基礎(chǔ)

嚴格質(zhì)控規(guī)范管理是醫(yī)院規(guī)范運行的根本保障。通過行業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化使醫(yī)院成本控制有跡可循，醫(yī)院成本控制的前提是嚴格的醫(yī)療護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以收支結(jié)余核算手段控制醫(yī)院運行成本會導(dǎo)致科室犧牲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)換取科室經(jīng)濟效益，因此行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)時醫(yī)院成本控制的前提和底線。在當(dāng)前，不乏有醫(yī)院為片面追求經(jīng)濟效益，時不時以醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量為代價，設(shè)備的超期服役、醫(yī)務(wù)人員超負荷工作都可能成為醫(yī)院成本控制的借口，醫(yī)院運行的安全隱患也就由此形成。

3.2 樹立并推行“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的理念

新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”。這要求醫(yī)務(wù)人員有較高的服務(wù)理念，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為導(dǎo)向，以低廉價格為基準(zhǔn)，因人而異，因病醫(yī)治，合理用藥，降低成本。醫(yī)院的成本控制應(yīng)該站在更高的高度來控制醫(yī)療成本，醫(yī)療資源的浪費、過度醫(yī)療、重復(fù)醫(yī)療等都屬于醫(yī)院成本控制的范疇，在以往的醫(yī)院成本控制中作為醫(yī)院主體沒有有效提及，甚至作為創(chuàng)收來源，醫(yī)院的成本控制的實行要以為患者選擇價格低廉的醫(yī)藥產(chǎn)品為前提，為患者減輕醫(yī)藥費負擔(dān)，同時為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。通過加強成本核算，降低運行費用，從而有效管理控制醫(yī)院的運行成本，確保醫(yī)院良性循環(huán)，防止陷入管理道德的困境。[1]

3.3 處理好醫(yī)院學(xué)科和人才建設(shè)與醫(yī)院成本控制的辨證

關(guān)系

醫(yī)院人才儲備和梯隊建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和壯大的基礎(chǔ)，同時人才儲備和建設(shè)需要醫(yī)院大量的經(jīng)費投入，醫(yī)院成本控制應(yīng)該處理好發(fā)展和成本控制的關(guān)系，短期成本支出和醫(yī)院長遠發(fā)展的關(guān)系。

3.4 推進醫(yī)院成本控制信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)院成本控制信息系統(tǒng)建設(shè)具體措施包括三個方向，一是指醫(yī)院成本核算從粗放管理走向精細化管理，二是指醫(yī)院成本控制從定性管理走向定量管理，三是指醫(yī)院成本績效評價要從靜態(tài)管理走向動態(tài)管理，這是實行醫(yī)院現(xiàn)代化成本管理和控制的關(guān)鍵。[2]隨著基礎(chǔ)信息設(shè)施的投入加大，互聯(lián)互通功能的增強，醫(yī)院成本控制過程中獲取所需信息能力增強，作為醫(yī)院成本控制的研究人員應(yīng)充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，推進專項成本控制，比如檢驗科、放射科、手術(shù)室等原成本控制人員較難進入的科室可以借助信息系統(tǒng)獲取相關(guān)信息，研究敏感支出直接材料和相關(guān)項目的函數(shù)關(guān)系，借此制定出有針對性的成本控制措施，同時為行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)成本制定相關(guān)規(guī)范提供依據(jù)。

3.5 充分發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院成本控制中的重要作用

成本預(yù)算的編制是有效控制成本，規(guī)范管理，提高運作效率的重要手段。醫(yī)院要實現(xiàn)成本控制必須在預(yù)算管理的基礎(chǔ)上進行，醫(yī)院編制預(yù)算是醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)化配置的重要過程。醫(yī)院成本控制通過各科室每項不同工作與直接成本發(fā)生的函數(shù)關(guān)系，給出相關(guān)的支出定額，進行定額預(yù)算控制，在此基礎(chǔ)上實行成本定額管理，將觀察預(yù)算執(zhí)行情況作為考核各部門的成本管理標(biāo)準(zhǔn)，將成本控制管理切實深入到每一經(jīng)濟事項的內(nèi)部和過程中。對每一個具體項目都有明確和準(zhǔn)確的預(yù)算，在規(guī)范的過程控制下，實現(xiàn)醫(yī)院成本控制深入、科學(xué)、規(guī)范管理。[3]

3.6 深化醫(yī)院內(nèi)部流程管理再造改革

醫(yī)院內(nèi)部流程再造，優(yōu)化方案能夠節(jié)省醫(yī)院的運行的絕對成本，同時流程的再造為患者提供更加便捷的服務(wù)，減少患者在醫(yī)院不必要的逗留和等候時間，使得醫(yī)院運行效率的提升，確保醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在同樣的時間內(nèi)服務(wù)于更多患者，以此提高醫(yī)院運行的便捷、高效，能夠降低醫(yī)院運行的相對成本，提高醫(yī)院運行支出的成本的效益。

3.7 積極探索醫(yī)院集團式管理

在醫(yī)療集團中由集團來調(diào)配醫(yī)保資源，站在整個集團的高度，少占用成本為最佳的成本控制理念。在集團醫(yī)院中，各家醫(yī)院分工相對明確，通過逐步建立家庭醫(yī)生制的管理手段，實現(xiàn)患者根據(jù)自身的病情快速定位，以最經(jīng)濟適宜的手段實現(xiàn)對疾病的有效診治，在醫(yī)保付費中集團的牽頭方通過集團內(nèi)部不必要的醫(yī)療成本浪費實現(xiàn)集團醫(yī)院成本控制，在提高運行效益的同時讓患者真正得到實惠，實現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”的良好局面。

3.8 防止高值耗材成為推高醫(yī)院成本的新推手

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、新技術(shù)新項目的涌現(xiàn)，衛(wèi)生材料在醫(yī)院的使用成為繼藥品之后醫(yī)院收入的重要組成部分，一些大醫(yī)院可收費耗材的收入占醫(yī)院收入的比重已超過25%，衛(wèi)生材料收入對醫(yī)院的運行效益貢獻很小，對患者的負擔(dān)影響很大。在醫(yī)院成本控制中建議和藥品一樣推行零加成，同時對于相關(guān)的技術(shù)應(yīng)用出臺使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，尤其是與保守治療兩相選擇時，作為醫(yī)院應(yīng)盡可能選擇保守治療手段，降低患者負擔(dān)和控制醫(yī)院運行成本。

綜上所述，新醫(yī)改形勢下醫(yī)院成本控制必須適應(yīng)新形勢發(fā)展的要求，強化醫(yī)院成本控制，推動醫(yī)院管理良性發(fā)展，真正實現(xiàn)患者滿意、醫(yī)院運行效益雙贏局面。

參考文獻：

[1] 張合禮.對加強成本控制促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的思考[J].中國 衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，（6）.

[2] 覃柳玉.新《醫(yī)院財務(wù)制度》中成本管理指標(biāo)的解析與應(yīng)用[J].衛(wèi)生 經(jīng)濟研究，2012，（7）.

[3] 儲梅.醫(yī)院成本核算存在的問題及對策[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2009，（2）.