趙良虎 劉典鋒 黃金 劉漢濤

【摘 要】目的：觀察靜脈聯(lián)合局部應用氨甲環(huán)酸對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血量、輸血量、血紅蛋白值及凝血功能的影響并對其安全性加以評估。方法：將86例初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機分為治療組和對照組，每組43例。治療組在假體安裝完成縫合開始時，給1 g氨甲環(huán)酸配入100 mL生理鹽水靜脈滴注；膝關(guān)節(jié)假體安裝完縫合關(guān)節(jié)囊后，再給1 g氨甲環(huán)酸稀釋于50 mL生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；術(shù)后3 h再次靜脈滴入1 g氨甲環(huán)酸。對照組給予等量生理鹽水靜脈滴注。比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后可見失血量、輸血量、輸血人數(shù)及術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后纖維蛋白原、凝血酶原時間等檢測結(jié)果；術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞的臨床癥狀，術(shù)后1周行常規(guī)下肢深靜脈多普勒超聲檢查。結(jié)果：兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但術(shù)后失血量、輸血量、輸血人數(shù)比較，治療組均明顯低于對照組（P < 0.05）；術(shù)后血紅蛋白值比較，治療組明顯高于對照組（P < 0.05）；兩組術(shù)前和術(shù)后3 h纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后1周下肢深靜脈血栓形成率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結(jié)論：局部及聯(lián)合靜脈應用氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后，能明顯降低患者的術(shù)后失血量及輸血量等，具有良好的止血效果且不增加靜脈血栓形成的風險。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；靜脈；凝血時間；氨甲環(huán)酸；失血量

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.003

【ABSTRACT】Objective：To explore the effect of intravenous and topical application of tranexamic acid on amount of bleeding and blood transfusion，content of hemoglobin and blood coagulation in the perioperative period of unilateral total knee replacement and its safety evaluation.Methods：86 patients who would undergo unilateral total knee replacement were randomly divided into a treatment group and a control group，43 cases in each.Patients of the treatment group were given intravenous drip of tranexamic acid（1 g） and physiological saline （100 mL） while stitching after prosthesis installation and given tranexamic acid（1 g） and physiological saline （50 mL） into the joint cavity after suturing the joint capsule.After 3 hours of replacement，they were again given intravenous infusion of 1 g tranexamic acid.Patients in the control group were given the same amount of normal saline.Compared intraoperative blood loss，postoperative blood loss，blood transfusion，blood donors，postoperative hemoglobin，postoperative fibrinogen and prothrombin time of the two groups.Postoperative observation of patients was made for the possibility of deep venous embolism in lower limb.One week after operation，Doppler ultrasound for the deep vein was made.Results：The difference of blood loss between the two groups was not statistically significant（P > 0.05），but the postoperative blood loss，blood transfusion and blood donors of the treatment group were significantly less than of the control group （P < 0.05）.The postoperative hemoglobin value of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）.The differences of fibrinogen，prothrombin time and activation time of partial thromboplastin between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）.The difference of deep vein thrombosis formation rate in lower extremity between the two groups was not statistically significant （P > 0.05） after one week of operation.Conclusion：Intravenous and topical application of tranexamic acid in total knee arthroplasty can significantly decreased postoperative bleeding and blood transfusion，has a good hemostatic effect and does not increase the risk of venous thrombosis.

【Keywords】total knee arthroplasty；intravenous application；topical application；clotting time；tranexamic acid；amount of blood loss

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎病變的常規(guī)手術(shù)方法之一。由于術(shù)中軟組織剝離及截骨創(chuàng)面大，術(shù)后鼓勵早期下地功能鍛煉，使得術(shù)中出血量大，術(shù)后輸血量大、輸血人數(shù)多，常規(guī)單側(cè)TKA的出血量為600～1550 mL[1]。氨甲環(huán)酸是臨床中常用的止血藥之一，近年來國外報道氨甲環(huán)酸在脊柱手術(shù)及TKA手術(shù)中對術(shù)中及術(shù)后的止血取得顯著的效果[2-3]。本文通過在術(shù)中及術(shù)后局部及靜脈聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸的方法，探討氨甲環(huán)酸對單側(cè)TKA術(shù)中、術(shù)后出血量、輸血量、凝血功能及DVT方面的有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月初次行單側(cè)TKA患者86例。男20例，女66例；年齡58～82歲，平均（70±3）歲；病程5～15年，平均11年；骨關(guān)節(jié)炎（OA）75例，類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）11例。隨機分為治療組和對照組，每組43例。兩組患者術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。術(shù)前告知所有患者手術(shù)方式與術(shù)中氨甲環(huán)酸使用情況，氨甲環(huán)酸的使用通過本院學術(shù)委員會的批準。

1.2 納入標準 初次行單側(cè)TKA的OA、RA患者。

1.3 排除標準 ①出血性血液病者；②血紅蛋白 < 90 g·L-1者；③有周圍神經(jīng)血管疾病、惡性腫瘤、血管栓塞史者；④患側(cè)下肢有感染史者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法與術(shù)中、術(shù)后處理 治療組患者常規(guī)膝關(guān)節(jié)正中切口，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，所有手術(shù)均控制在2 h內(nèi)完成。術(shù)中氣囊止血帶充氣前不使用驅(qū)血帶，術(shù)中盡量保留關(guān)節(jié)周圍軟組織，可見出血點均給予電凝或結(jié)扎止血，尤其是膝下外側(cè)動脈。假體（由施樂輝公司提供）安裝完成縫合開始時，給1 g氨甲環(huán)酸稀釋于100 mL生理鹽水靜脈快速滴入；膝關(guān)節(jié)假體安裝完縫合關(guān)節(jié)囊后，再給1 g氨甲環(huán)酸稀釋于50 mL生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；術(shù)后3 h再次靜脈快速滴入1 g氨甲環(huán)酸液體。術(shù)后12 h給予常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣0.6 mL·d-1，至術(shù)后2周拆線出院。術(shù)后24 h復查血常規(guī)，對于血紅蛋白< 85 g·L-1患者，立即給予輸血對癥處理，將血紅蛋白提高至100 g·L-1以上。

2.2 觀察指標 觀察所有患者術(shù)前24 h血紅蛋白值，術(shù)后24 h血紅蛋白值及輸血量、輸血人數(shù)。術(shù)中出血量，術(shù)中吸引瓶中血性液體量減去生理鹽水沖洗量，再加沾血紗布凈稱重出血量。術(shù)后72 h引流袋血液引流量，再加局部傷口敷料凈稱重失血量。纖維蛋白原、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3 h行常規(guī)凝血功能檢查。觀察并記錄雙下肢DVT情況，術(shù)后1周及出院時行常規(guī)雙下肢深靜脈多普勒檢查。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；但術(shù)后失血量、輸血量和輸血例數(shù)，治療組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后24 h血紅蛋白值，治療組明顯高于對照組（P < 0.05）。見表2。兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 h纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表3。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后1周及出院時行常規(guī)多普勒檢查下肢深靜脈血栓：治療組2例，對照組2例，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

4 討 論

TKA是治療晚期OA及RA等膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。術(shù)中及術(shù)后失血量大、術(shù)后輸血量大、輸血人數(shù)多及術(shù)后DVT的發(fā)生等長期困擾臨床一線醫(yī)生。分析其中原因有：患者年齡普遍偏大，機體造血及代償能力差、基礎疾病多；術(shù)中截骨創(chuàng)面大及軟組織松解剝離創(chuàng)傷大、假體安裝前后的創(chuàng)面處理技巧缺乏等；尤其是TKA通常在止血帶下完成，會激活體內(nèi)血液纖維蛋白溶解系統(tǒng)，繼而加重術(shù)后繼續(xù)失血[4]。

氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸的合成衍生物，通過與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合使之飽和，通過阻斷有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，達到止血目的；可在不增加血栓形成的基礎上達到術(shù)中止血的作用[5-7]。Royston[8]于1995年首次將氨甲環(huán)酸應用于胸外科的手術(shù)患者，報道良好的術(shù)中及術(shù)后止血效果，隨后氨甲環(huán)酸逐漸開始被臨床醫(yī)生用于骨科脊柱手術(shù)和TKA中，并且取得了令人滿意的臨床效果。

國內(nèi)關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中單獨靜脈應用或單獨局部應用氨甲環(huán)酸的報道甚多，但對于聯(lián)合靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸尚未見報道。本試驗通過聯(lián)合靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸，旨在探討氨甲環(huán)酸在TKA中的止血作用及對術(shù)中及術(shù)后患者凝血功能的影響，明確氨甲環(huán)酸在術(shù)中的止血效果及安全性，對術(shù)中及術(shù)后3 g·d-1的氨甲環(huán)酸的實用性及安全性給以明確的證實并推廣應用。筆者在整個試驗過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合靜脈及局部應用3 g·d-1的氨甲環(huán)酸術(shù)中及術(shù)后止血效果好，術(shù)后輸血量減少，血紅蛋白值高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且對凝血功能基本無影響[9-11]。術(shù)后12 h常規(guī)給予低分子肝素鈣0.6 mL·d-1皮下注射，一旦出現(xiàn)下肢腫脹情況，及時復查雙下肢深靜脈彩超，1周后及出院時常規(guī)復查下肢深靜脈多普勒，發(fā)現(xiàn)未增加下肢深靜脈血栓形成風險，安全性較高，值得臨床推廣應用。

5 參考文獻

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收稿日期：2015-06-24；修回日期：2015-08-05