張婷

摘 要：我國現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系處于不和諧狀態(tài)，由于信息不對稱，患者對醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任，惡意求償，同時存在醫(yī)生為牟取利益，不惜隱藏信息、違背道德，最終導致雙方權(quán)利都得不到維護，走向?qū)α?。導致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生并不斷升級的原因既有醫(yī)患雙方自身問題、醫(yī)療活動本身的獨特性，也有我國醫(yī)療體制和社會大環(huán)境等眾多方面的因素。文章不僅用標準委托代理模型分析了醫(yī)生努力不足的原因，而且采用多種動態(tài)委托代理模型分析醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)，探索解決醫(yī)患糾紛的長效機制。

關(guān)鍵詞：委托代理理論 醫(yī)患關(guān)系 聲譽模型 安排模型

中圖分類號：DF529 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）01-028-02

一、標準委托代理理論模型

莫里斯（Mirrlees，1975）建立了標準的委托代理模型，由于信息不對稱，委托人難以直接觀察到代理人的行動，而只能觀察到其行動的結(jié)果，在此過程中國委托代理問題就出現(xiàn)了。要想解決該問題就首先要建立起委托代理聯(lián)系，并非互有所需的雙方都能夠建立委托代理關(guān)系，必須滿足下面兩個約束條件：如果用e表示代理人特定的努力程度。θ表示不受委托代理雙方控制的干擾因素，最終成果用π（如利潤）來表示，π與e、θ相關(guān)，π=π（e，θ）。e、θ和π中，只有π可以準確觀察到。S是委托人付給代理人的報酬，報酬的多少與所得利潤呈正相關(guān)，是π的函數(shù)，表示為S=S（π）。C是代理人付出特定努力程度所要支付的成本，包括個人體力腦力的損耗和放棄的休閑時間等，是e的函數(shù)，C=C（e）。則委托人和代理人的期望效用函數(shù)分別是V=V（π-S（π））和U=U（S（π）-C（e））。

第一個約束是參與約束，基于經(jīng)濟學中的機會成本理論，代理人選擇了為某個委托人工作，就意味著放棄了用這部分精力和時間在其他領(lǐng)域賺錢利益的機會，所以要讓代理人參與進來，就要保證在這個過程中其從事其他事務(wù)的效用不能多于參與所得，否則代理人就不會參與進來，委托代理關(guān)系不成立。這個最低效用叫保留效用，用■表示，參與約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）≥■

第二個約束是激勵相容約束。委托人在最大化自身利益時還要考慮代理人利益，最優(yōu)狀況是：在代理人的某種特定努力程度■下，委托人不僅能夠?qū)崿F(xiàn)自身效用最大化，同時能夠令代理人也實現(xiàn)效用最大化，即代理人在努力程度為■時所獲得的效用至少與在其他任何努力程度下所得效用相等，激勵相容約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（■，θ）））gθdθ-C（■）≥■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）

只有同時滿足“激勵相容”和“參與約束”兩個條件時代理人才會與委托人合作，運用標準模型分析醫(yī)患關(guān)系，我們可以看出——首先干擾因素θ比其他的委托代理關(guān)系中的該項值更加難以確定，一方面本身θ包含了眾多因素，例如患者個人的身體素質(zhì)、心理意志、家屬的看護狀況、醫(yī)院的環(huán)境甚至是看病期間所包含的其他所有可能因素，這些因素不僅數(shù)量多，而且在目前都缺乏有效的衡量標準；其次是在激勵相容約束下，醫(yī)生在病人獲益最大時的努力程度為■，那么醫(yī)生付出■時所得效用應(yīng)當與在付出更多或更少的努力時得到的效用更大，然而當前很多醫(yī)院的薪資評定制度還比較落后，采用等級工資制度而非績效工資制度，一名外科醫(yī)生的工資不會因為他在本月內(nèi)手術(shù)的次數(shù)增加而得到更多報酬，相當于在同職稱內(nèi)實行平均主義。即使某個醫(yī)生的努力程度是■，也不能拿到屬于自己的高收益，所以在下一期至多只會維持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，這嚴重影響了醫(yī)生的工作積極性，也加大了醫(yī)療安全質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度改進的難度。所以通過對醫(yī)生薪酬制度、考核制度的改革，令醫(yī)生付出■即可得高收入，就能充分調(diào)動起醫(yī)療工作者的積極性，減少醫(yī)生為獲得灰色收入而違背職業(yè)道德向患者或家屬“收紅包”、推薦高價藥品、做不必要的檢查等等行為，提升服務(wù)技能和改進服務(wù)態(tài)度，調(diào)和醫(yī)患間的矛盾。

二、多種動態(tài)委托—代理模型

1.聲譽模型。醫(yī)患問題出現(xiàn)一個重要原因是醫(yī)生擁有專業(yè)的醫(yī)學知識和治療經(jīng)驗，而一般患者難以獲得和判斷此類知識，只能通過治療效果來判斷醫(yī)生是否努力。像醫(yī)生這樣具有獨特知識和技能的代理人，對其行為的判斷難度非常大，在這種情況下顯性激勵機制往往難以奏效，但是一旦將時間作為變量進行考慮，委托代理雙方的長期博弈就能帶來不同的效果。聲譽模型就是典型的長期委托代理關(guān)系模型，法瑪（Fama，1980）認為，不僅委托人對代理人的行為有約束作用，而且代理人市場對其也有約束作用，如果作為代理人沒能創(chuàng)造好的成績，甚至有貪污等其他不良記錄就會降低其在代理人市場上的潛在價值，所以約束性在注重職業(yè)素質(zhì)和個人檔案的國家是非常強烈的，這逼迫代理人為了長期利益必須對委托人負責。

如果將聲譽模型包含的隱性激勵機制應(yīng)用于約束和激勵醫(yī)生行為上，對減少醫(yī)患糾紛能起到積極作用?！凹彝メt(yī)生制度”就是該模型在醫(yī)患關(guān)系中的應(yīng)用，將家庭醫(yī)生作為整個醫(yī)療體系的核心，建立起家庭醫(yī)生與患者之間的長期委托代理關(guān)系，一旦某個醫(yī)生違背道德就會永久喪失一個客戶，并因為聲譽下降丟失更多潛在客戶，違約成本非常大。我國有些城市已經(jīng)開始效仿這種醫(yī)療服務(wù)模式，例如上海市2013年年初就在全市推廣這種模式，積極支持每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。

長期的委托代理關(guān)系，或者說長期的穩(wěn)定的契約關(guān)系應(yīng)該會使醫(yī)生考慮長遠利益，更加盡職盡責。那么當前一般醫(yī)患關(guān)系間的契約關(guān)系是怎樣的呢？其實現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)患關(guān)系更像是市場上的一錘子買賣，患者支付價格來購買醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，買賣進行時，患者或其親屬簽署的“手術(shù)同意書”就是醫(yī)生和患者之間的契約。既然簽訂了契約，為什么治療后還會出現(xiàn)醫(yī)患問題呢？因為手術(shù)前簽訂的協(xié)議常常是患者或其家屬在“如果不簽就不會進行手術(shù)”的“威脅”下簽署的，而且在患者一方看來協(xié)議中內(nèi)容是有利于醫(yī)院醫(yī)生一方的不公正協(xié)議，所以契約的制定與簽署并沒有達到預(yù)期的效果，如同虛設(shè)。

2.委托人道德風險模型。由于代理人往往掌握著專業(yè)信息，所以可能向委托人隱瞞利潤，據(jù)為己有，但是，我們常常忽視委托人也存在道德風險的可能。因為關(guān)于業(yè)績的信息是不對稱的，代理人同樣可能無法觀測到委托人的某些行為，例如委托人可能因為不想支付給代理人應(yīng)得的報酬就謊稱其生產(chǎn)的產(chǎn)品不合格或者對其提供的服務(wù)不滿意等等，并據(jù)此把代理人應(yīng)得的部分獨占。

用該模型分析醫(yī)患關(guān)系，就不難得出各地“醫(yī)鬧”盛行的原因：很多病人家屬在明知醫(yī)院醫(yī)生已經(jīng)盡職盡責工作后，為了獲得賠償金就雇“醫(yī)鬧”向醫(yī)院索賠，借助輿論損害醫(yī)院醫(yī)生名譽，甚至演變?yōu)閭t(yī)害醫(yī)案件。針對這種情況，我們的思路就應(yīng)當轉(zhuǎn)向如何將委托人（患者及其家屬等）的行為限制在制度的框架內(nèi)，以維護代理人（醫(yī)生）的合法權(quán)益，保護醫(yī)生的人身安全和醫(yī)院的正常秩序。既然要維護代理人一方的合法權(quán)益，就必須依法處理惡意擾亂醫(yī)院醫(yī)生正常工作的病人家屬或者職業(yè)“醫(yī)鬧”；同時要尋求一種加強委托代理雙方溝通和解決矛盾的路徑，而且從經(jīng)濟學角度出發(fā)這種路徑必須具有低成本、高效率的特點，建立同時兼具專業(yè)醫(yī)學知識和法律效力的協(xié)調(diào)部門就是這樣一條路徑，在協(xié)商中雙方能夠良好溝通并達成一致意見，有利于更好地履行協(xié)議內(nèi)容，盡快解決問題。

3.最優(yōu)委托權(quán)安排模型。委托代理問題中隱藏著的一個基本問題，即委托權(quán)的分配問題。簡單來說就是在一個特定組織中，誰應(yīng)是委托人，誰應(yīng)是代理人。在現(xiàn)實的組織中，信息不對稱是相互的，委托人不易監(jiān)督代理人，同時代理人對委托人也并不占有完全信息。張維迎（1995）經(jīng)過研究明確指出要令委托權(quán)的安排要想達到最優(yōu)效果，必須將委托權(quán)賦予參與者中地位更為重要以及監(jiān)督更為有效的一方。這一模型的典型例子就是“面包技術(shù)擁有者”和“面包生產(chǎn)者”究竟是前者雇傭后者還是后者雇傭前者，才能使得二者間的委托代理關(guān)系更加順應(yīng)市場的需要？結(jié)論是“面包技術(shù)擁有者”雇傭“面包生產(chǎn)者”，因為技術(shù)包含的專業(yè)知識更多，后者要監(jiān)督前者就需要花費更多代價，同時相對于簡單的生產(chǎn)來說，生產(chǎn)技術(shù)才是產(chǎn)品在市場上取勝的關(guān)鍵。

由于醫(yī)療技術(shù)知識的限制、醫(yī)患雙方地位的差異以及對診療過程的監(jiān)督成本來看，醫(yī)生是具有絕對優(yōu)勢的，按照上述“最優(yōu)委托權(quán)安排模型”理應(yīng)是醫(yī)生雇傭患者，但這顯然與現(xiàn)實情況是相悖的，患者花錢看病，自然患者作為委托人而存在，醫(yī)生作為代理人而存在。那么如何實現(xiàn)最優(yōu)委托呢？是否將二者之間的角色對換就能夠解決問題呢？答案是否定的，醫(yī)患并不像“面包技術(shù)擁有者”和“面包生產(chǎn)者”那樣，二者既可以是委托人，又可以是代理人，因為技術(shù)擁有者和生產(chǎn)者同屬于供給一方，而醫(yī)患是供需雙方，所以不能簡單化地互換二者位置。但是如果角色不能互換，就不能實現(xiàn)最優(yōu)委托，患者無法對醫(yī)生的行為實行有效監(jiān)督，所以必須尋求某種機制通過提升患者的重要性和監(jiān)督能力，使其足以被“安排”為委托人，通過引入“第三方”機制有可能解決該問題：設(shè)立醫(yī)療保險機構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的媒介，患者將選擇哪所醫(yī)院的權(quán)利交給保險機構(gòu)，因為醫(yī)療保險機構(gòu)跟醫(yī)院的博弈屬于重復博弈，羅杰森（Rogerson，1985）等人的研究中表明長期的關(guān)系可以更有效地處理激勵問題。假設(shè)所有的患者都是某個醫(yī)療保險機構(gòu)的參保人并首先選擇該機構(gòu)選定的醫(yī)院，該醫(yī)療保險機構(gòu)就會頻繁長期地與醫(yī)院有業(yè)務(wù)合作，一旦其選定的醫(yī)院存在問題，醫(yī)療機構(gòu)就可以終止合作，選擇其他醫(yī)院作為選定醫(yī)院，而這意味著前一個選定醫(yī)院失去所有客戶，所以這種懲罰是有效的。當然這里的“第三方”是一種機制，除了讓醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方存在以外，還可以考慮在法院設(shè)立由專業(yè)醫(yī)療團隊和法律專家組成的“醫(yī)療法庭”，簡化程序、提高對醫(yī)療糾紛的處理效率等等。

三、結(jié)論

上述內(nèi)容從多種委托代理理論角度出發(fā)對醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生及解決作出了分析論述，可知醫(yī)患雙方由于信息不對稱，激勵效果差等原因會出現(xiàn)一系列委托代理問題，而聲譽模型、委托人道德風險模型和安排模型在內(nèi)的動態(tài)委托代理模型，可以為解決醫(yī)患之間存在的委托代理問題即改善醫(yī)患關(guān)系提供一些新的思路。在這些新的思路下還需要結(jié)合其他理論并結(jié)合現(xiàn)實情況對解決醫(yī)患矛盾設(shè)計出更為有效的制度安排，使得在制度的框架中醫(yī)患雙方的目標函數(shù)能夠盡量趨于一致，自覺規(guī)范自己的行為，最終形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，達到雙贏的目的。

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（作者單位：山西大學經(jīng)濟與管理學院 山西太原 030031）

（責編：若佳）