吳方真 張學(xué)君 林棟 洪霖 洪鈺竺 王芳玲 陳麗云 吳強(qiáng)

【摘 要】目的：觀察經(jīng)絡(luò)刮療對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組給予甲氨蝶呤+羥氯喹治療;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合經(jīng)絡(luò)刮療。療程均為3個(gè)月。觀察兩組晨僵時(shí)間、HAQ評(píng)分、DAS28評(píng)分。結(jié)果：兩組均能縮短晨僵時(shí)間、降低HAQ評(píng)分，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組均能減少DAS28評(píng)分，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)絡(luò)刮療可改善晨僵癥狀及關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;經(jīng)絡(luò)刮療;非藥物治療;甲氨蝶呤;羥氯喹

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.005

Clinical Observation of Treating Active Rheumatoid Arthritis with Meridian-Collateral Scraping Therapy Combined with Methotrexate and Hydroxychloroquine

WU Fang-zhen，ZHANG Xue-jun，LIN Dong，HONG Lin，HONG Yu-zhu，WANG Fang-ling，

CHEN Li-yun，WU Qiang

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical effect of meridian-collateral scraping therapy on active rheumatoid arthritis.Methods：60 cases with rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a treatment group，30 cases of each.The control group was treated with methotrexate and hydroxychloroquine; while the treatment group，based on the treatment of the control group，was treated with meridian-collateral scraping therapy.After a 3-month course of treatment，the time of morning stiffness，HAQ score and DAS28 score of the two groups were observed.Results：The time of morning stiffness of the two groups was shortened and the HAQ score was lowered，but the treatment group was better than the control group （P < 0.05）.The DAS28 score of the two groups was reduced，there being no significant differences between groups （P > 0.05）.Conclusion：For patients with active rheumatoid arthritis，meridian-collateral scraping can improve the symptoms of morning stiffness，joint function and their life quality.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;meridian-collateral scraping therapy;non-drug therapy;

methotrexate;hydroxychloroquine

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理改變的常見自身免疫性疾病，主要涉及四肢小關(guān)節(jié)，亦可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難治性、遷延性關(guān)節(jié)病，致殘率高達(dá)50%[1]?；顒?dòng)期RA常以晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙等為主要表現(xiàn)，因致病因素較多、病理屬性復(fù)雜，僅以藥物治療常難達(dá)到滿意效果，恰當(dāng)運(yùn)用非藥物治療可提高療效[2]。筆者在甲氨蝶呤+羥氯喹的基礎(chǔ)上加用經(jīng)絡(luò)刮療治療活動(dòng)期RA患者30例，與單純用甲氨蝶呤+羥氯喹者對(duì)照觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年12月至2014年1月在本院完成全部療程的RA患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。課題執(zhí)行期間共納入受試者78例，治療組中，療程未滿者10例，視為脫落;對(duì)照組中，無故自行退出6例，合并肺部感染1例、肺間質(zhì)病變1例，均拒絕進(jìn)一步診療，共脫落8例;最終采用效力分析將完成全部療程的60例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療組女24例，男6例;年齡（56.53±14.51）歲;病程（14.60±15.44）個(gè)月;晨僵時(shí)間（101.00±31.14） min;DAS28評(píng)分（6.48±1.13）分;健康調(diào)查問卷（HAQ）評(píng)分（1.64±0.31）分。對(duì)照組女23例，男7例;年齡（57.50±15.06）歲;病程（14.30±15.58）個(gè)月;晨僵時(shí)間（97.33±61.77）min;DAS28評(píng)分（5.96±0.98）分;HAQ評(píng)分（1.63±0.31）分。兩組患者在性別、年齡及病情資料（病程、晨僵時(shí)間、DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）在第51屆風(fēng)濕病年會(huì)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)、中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)——風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)成立暨全國學(xué)術(shù)會(huì)議的RA活動(dòng)期標(biāo)準(zhǔn)、2008年ACR治療推薦[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并處于活動(dòng)期者;②患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)、有藥物過敏史者;②長期經(jīng)非本方案的藥物治療，且不能更換者;

③嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾，無勞動(dòng)能力者;

④重疊其他風(fēng)濕免疫疾病者，如肌炎、干燥綜合征、硬皮病等;⑤懷疑或確有酒精、藥物濫用病史者，并發(fā)感染，白細(xì)胞減少癥，眼底病變，糖尿病，神經(jīng)系統(tǒng)病變，心、肺、肝、腎功能不全，精神病，全身極度衰竭，惡性腫瘤等;⑥準(zhǔn)備妊娠、妊娠或哺乳期婦女;⑦具有工作、生活環(huán)境不穩(wěn)定等降低入組可能、造成病例脫失的情況，或其他使入組出現(xiàn)復(fù)雜化的病變，而不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①納入后，發(fā)現(xiàn)和納入標(biāo)準(zhǔn)不符者，或未按治療方案執(zhí)行者，均予剔除;②無故自行退出，或機(jī)體產(chǎn)生特殊生理病理變化、并發(fā)癥或不良事件，經(jīng)處理后未改善，甚至加重，拒絕進(jìn)一步診療，或無法繼續(xù)參與本治療方案，或未完成全部療程，最終對(duì)療效評(píng)估產(chǎn)生不良影響的病例，判定為脫落;③病情急劇惡化，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，或產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件，予中止試驗(yàn)。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予口服甲氨蝶呤[上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020644]，以7.5 mg為起始劑量，逐步加量，最多15 mg，每周1次;羥氯喹（上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990263），每次0.2 g，每日2次。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用經(jīng)絡(luò)刮療（本院5名醫(yī)師，經(jīng)操作培訓(xùn)后，共同執(zhí)行經(jīng)絡(luò)刮療，于清晨操作，部分患者經(jīng)培訓(xùn)及定期考核后，可自行操作，執(zhí)行時(shí)間同前）。經(jīng)絡(luò)刮療，即以邊緣圓鈍的牛角板為工具，左手扶被刮部位，右手持刮板，在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下、腕踝關(guān)節(jié)以上的內(nèi)外側(cè)經(jīng)絡(luò)線快速順經(jīng)輕刮，每秒3次，刮療范圍呈面狀，刮療力度以皮色基本不變、無痛或微痛或皮膚微熱為度，不出痧，不外涂佐劑，每經(jīng)刮20次，每日1次。

兩組治療開始時(shí)，可每周口服葉酸片5 mg預(yù)防葉酸不足。1個(gè)月為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，療程間無間隔。

2.2 藥物常見不良事件處理及安全性評(píng)估 若出現(xiàn)可耐受癥狀（如惡心、腹瀉等胃腸道癥狀，或皮膚瘙癢等過敏癥狀），可予雷貝拉唑保胃、蒙脫石散止瀉、西替利嗪抗過敏等處理，每月查血常規(guī)、肝腎功能，行藥物安全性評(píng)估。

2.3 觀察指標(biāo) 治療前，觀察兩組的DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分、晨僵時(shí)間;治療第1，2，3，4，12周觀察HAQ評(píng)分;治療第4，8，12周觀察DAS28評(píng)分、晨僵時(shí)間。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 晨僵時(shí)間：將始發(fā)晨僵的時(shí)刻記為起始時(shí)間，晨僵明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)刻記為終止時(shí)間，時(shí)間差值即為晨僵時(shí)間，以分鐘計(jì)算，該指標(biāo)可用來衡量晨僵改善情況及療效評(píng)價(jià)[4]。HAQ評(píng)分：為RA常用量表，總分介于0至3分之間，用于評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，進(jìn)而評(píng)估生活質(zhì)量等健康情況，為RA療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[5]。DAS28評(píng)分：①28個(gè)關(guān)節(jié)壓痛數(shù);②28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù);③紅細(xì)胞沉降率;④C-反應(yīng)蛋白;⑤患者整體健康狀態(tài)評(píng)估。上述5個(gè)數(shù)值，經(jīng)評(píng)分軟件計(jì)算，得出具體分值，評(píng)估疾病活動(dòng)度及分級(jí)，指導(dǎo)用藥及評(píng)價(jià)療效。DAS28≤2.6，提示疾病緩解;2.6 < DAS28≤3.2，提示低度活動(dòng);3.2 < DAS28≤5.1，提示中度活動(dòng);DAS28 > 5.1，提示高度活動(dòng)[3]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別比較采用χ2檢驗(yàn)，其他治療前基線評(píng)估（年齡、病程、晨僵時(shí)間、HAQ評(píng)分、DAS28評(píng)分）的比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，療效指標(biāo)在不同治療時(shí)間的組內(nèi)及組間比較均采用重復(fù)測(cè)量方差分析。首先進(jìn)行Mauchly's球形檢驗(yàn)，若結(jié)果顯示兩組協(xié)方差陣的不滿足球形性（P < 0.001），則對(duì)自由度進(jìn)行Greenhouse-Geisser法校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

3 結(jié) 果

3.1 晨僵時(shí)間 處理組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P = 0.033），不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.001），時(shí)間與處理效應(yīng)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）。提示兩組均可縮短晨僵時(shí)間，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1、表2、圖1。

3.2 HAQ評(píng)分 處理組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P = 0.038），不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.001），時(shí)間與處理效應(yīng)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）。提示兩組均可降低HAQ評(píng)分;隨著治療時(shí)間的推移，治療組HAQ評(píng)分降低的幅度優(yōu)于對(duì)照組。見表3、表4、圖2。

3.3 DAS28評(píng)分 處理組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P = 0.461），不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.001），時(shí)間與處理效應(yīng)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示兩組均可降低DAS28評(píng)分。見表5、表6、圖3。

4 討 論

4.1 經(jīng)絡(luò)刮療治療活動(dòng)期RA的中醫(yī)相關(guān)分析

活動(dòng)期RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其重要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)痹阻，發(fā)病特征是本虛標(biāo)實(shí)，關(guān)節(jié)、筋肉、經(jīng)絡(luò)痹阻不通[1]。經(jīng)絡(luò)刮療源自李定忠教授的“經(jīng)絡(luò)皮部按摩梳理法”，李定忠教授最初將該法用于美容保健，刮療過程無痛無痕，無出痧，無外涂佐劑，在改善皮膚血運(yùn)及營養(yǎng)狀態(tài)方面，效果頗佳[6]。筆者在此基礎(chǔ)上將其應(yīng)用于其他保健治療，發(fā)現(xiàn)該法有助于緩解活動(dòng)期RA的晨僵癥狀，但門診觀察例數(shù)少，故開展本課題，進(jìn)一步臨床觀察。經(jīng)絡(luò)刮療主要在四肢皮部進(jìn)行順經(jīng)快速輕刮，為了操作方便，課題的施術(shù)部位取四肢肘膝關(guān)節(jié)以下、腕踝關(guān)節(jié)以上的內(nèi)外側(cè)經(jīng)絡(luò)線;因皮部以面劃分[7]，故選牛角板行面狀刮治。該法利用皮部與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的整體關(guān)聯(lián)，本著“經(jīng)絡(luò)以通為用”的原則，助經(jīng)氣順暢通調(diào)，病自外去，痹證得瘥;而其刺激的皮部，乃散布于全身皮膚的細(xì)小絡(luò)脈，可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮多層次連接作用，將人體各臟器、組織等聯(lián)為有機(jī)整體，進(jìn)而貫通全身，整體調(diào)控，使陰陽氣血津液平衡，機(jī)體功能恢復(fù)正常[7]。

4.2 經(jīng)絡(luò)刮療減少晨僵時(shí)間及HAQ評(píng)分的機(jī)制可能與皮膚HPA軸相關(guān) 經(jīng)絡(luò)刮療對(duì)經(jīng)絡(luò)的刺激和其他理化刺激相比，最主要的不同在于，該刺激可促使經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)控作用，包括大腦、丘腦、中腦邊緣系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)及植物神經(jīng)、外周神經(jīng)、膠原、體液、各種組織器官等在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)載體，參與該調(diào)控的連動(dòng)過程，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的HPA軸則作為連動(dòng)過程的重要紐帶，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)內(nèi)病外治、整體調(diào)整，使疾病達(dá)到臨床緩解[8]。經(jīng)絡(luò)刮療在發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)控作用的同時(shí)，促使皮膚HPA軸被活化，分泌皮質(zhì)醇，抑制RA相關(guān)細(xì)胞因子，改善晨僵，縮短晨僵時(shí)間[9]。皮質(zhì)醇亦可激活中樞HPA軸，致運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行自身動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)、重建機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能改善，生活質(zhì)量提高，從而表現(xiàn)為HAQ評(píng)分的降低[10]。

4.3 其 他 兩組均有甲氨蝶呤+羥氯喹治療，該聯(lián)合療法為有效的活動(dòng)期RA治療方案之一[11]，治療過程行藥物安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（包括血常規(guī)、肝腎功能），監(jiān)測(cè)結(jié)果均未見明顯異常。為了短時(shí)間內(nèi)評(píng)估關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等健康情況，課題組在治療第1個(gè)月，每周均追加了1次HAQ評(píng)分。治療前兩組的DAS28評(píng)分均處于高度活動(dòng)，3個(gè)療程后，均處于中度活動(dòng)，都未能使疾病控制在低度活動(dòng)，原因考慮與療程不足有關(guān)，因3個(gè)月的療程屬近期療效觀察，在RA的慢性病程中，若能隨訪觀察遠(yuǎn)期療效，在病情恢復(fù)到低度活動(dòng)時(shí)，再行DAS28評(píng)分比較，數(shù)據(jù)會(huì)更有說服力[12]。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 陸柳丹，韋嵩.中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)

展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（10）：86-89.

[2] 錢鑫.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非藥物治療的概況[J].吉林中醫(yī)藥，2006，26（12）：78-79.

[3] 久我芳昭.臨床評(píng)價(jià)法ACRとEULARの改善基

準(zhǔn)[J].Medical Practice，2002（19）：1153-1155.

[4] 何宏軍，管劍龍.己酮可可堿對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（34）：4406-4407.

[5] 張乃崢.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999：132-133.

[6] 李定忠，李秀章.中醫(yī)經(jīng)絡(luò)探秘[M].北京：解放軍出版社，2003：82.

[7] 張欣，劉明軍，尚坤，等.中醫(yī)傳統(tǒng)“皮部”理論研究思路[J].中醫(yī)雜志，2013，54（15）：1343-1345.

[8] 李定忠，傅松濤，李秀章.經(jīng)絡(luò)調(diào)控是能量信息系統(tǒng)與物質(zhì)系統(tǒng)的溝通與連動(dòng)：關(guān)于經(jīng)絡(luò)的理論與臨床應(yīng)用研究之五[J].中國針灸，2005，25（3）：

187-190.

[9] 郭紅衛(wèi)，郝飛.皮膚HPA軸的研究進(jìn)展[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2009，23（12）：841-843.

[10] 李桂，戈海青，王曉軍，等.三藤通痹丸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效再評(píng)價(jià)及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].山東中醫(yī)雜志，2010，29（7）：444-446.

[11] 汪桂花，秦樹勇，劉云國.羥氯喹和甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（8）：1136-1137.

[12] 雷玲，趙鋮，米存東.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)指標(biāo)與DAS28的相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，

25（6）：893-895.

收稿日期：2014-09-11;修回日期：2014-11-27