郭剛 崔彥收

【摘 要】 綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)對胸導(dǎo)管引流的實驗研究、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀以及部分作用機制進(jìn)行歸納綜述，同時對該方法臨床應(yīng)用適應(yīng)癥及應(yīng)用不廣泛的原因進(jìn)行分析和評述，旨在更好地應(yīng)用該方法治療風(fēng)濕免疫類疾病，特別是系統(tǒng)性硬化癥腫脹期的治療。

【關(guān)鍵詞】 胸導(dǎo)管引流;淋巴細(xì)胞;哮喘;系統(tǒng)性硬化癥;臨床應(yīng)用;綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.017

胸導(dǎo)管引流是通過胸導(dǎo)管引流出一定量的淋巴液從而起到治療疾病的一種手術(shù)方法。早在20世紀(jì)60年代國外對此方法就有研究報道，國內(nèi)20世紀(jì)80年代最早用于頑固性哮喘的治療。雖然該方法應(yīng)用于臨床確有療效，但由于多種原因臨床應(yīng)用并不廣泛?，F(xiàn)將國內(nèi)外胸導(dǎo)管引流的研究應(yīng)用綜述如下。

1 胸導(dǎo)管引流的實驗研究

早在1963年McGregor等[1]對實驗大鼠進(jìn)行緩慢胸導(dǎo)管引流淋巴液，結(jié)果顯示，胸導(dǎo)管引流可減輕淋巴結(jié)質(zhì)量以及小淋巴細(xì)胞含量，并抑制或破壞了對破傷風(fēng)類毒素及綿陽紅細(xì)胞的初次免疫應(yīng)答，但存在正常再次免疫應(yīng)答，即通過胸導(dǎo)管引流可抑制或破壞小淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)或通過小淋巴細(xì)胞激發(fā)的抗體的產(chǎn)生，從而減輕免疫反應(yīng)。1969年

Shellam等[2]對實驗大鼠進(jìn)行研究，提前胸導(dǎo)管引流淋巴液5 d，與未進(jìn)行胸導(dǎo)管淋巴引流大鼠比較，胸導(dǎo)管引流不僅可祛除大量再循環(huán)的淋巴細(xì)胞及淋巴液，而且祛除大量免疫球蛋白。因此幾乎徹底破壞了對抗原的初次免疫應(yīng)答，對任何強大抗原刺激或大劑量弱抗體刺激都不會因淋巴細(xì)胞祛除而受影響，而是產(chǎn)生絕對的免疫耐受現(xiàn)象。1973年Goldschneider等[3]報道胸導(dǎo)管引流可使大鼠骨髓中T淋巴細(xì)胞數(shù)減少，功能下降，由此表明，其可降低細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。1977年Anderson等[4]試驗表明胸導(dǎo)管引流可降低同種異體移植排斥反應(yīng)，利于移植成功。1980年Sudo等[5]報道大鼠胸導(dǎo)管引流不僅降低血清中淋巴細(xì)胞計數(shù)，而且嚴(yán)重降低了對抗原的免疫炎性反應(yīng)，這種無應(yīng)答狀態(tài)會自然恢復(fù)，可能與自體重新建立淋巴管側(cè)支通路有關(guān)。2010年Gashev等[6]對老齡大鼠的淋巴循環(huán)研究表明，胸導(dǎo)管引流速度與量受年齡限制，老齡大鼠引流速度明顯減慢，引流量減少，其機制與血管中eNOS表達(dá)缺失及iNOS表達(dá)明顯增加有關(guān);因此，老齡大鼠淋巴循環(huán)減慢，體液失衡，其免疫功能亦受到影響。

1989年陳曉春等[7]報道以家兔為實驗對象研究胸導(dǎo)管引流的免疫抑制效果，結(jié)果表明，引流出淋巴液的量和淋巴細(xì)胞計數(shù)術(shù)后2～7 d多;引流后血中IgG值較引流前明顯下降，術(shù)后3～7 d

下降最多，為最好的免疫抑制效果時間;引流組移植皮片存活時間較對照組明顯延長;同時認(rèn)為，排斥反應(yīng)的抑制與淋巴細(xì)胞減少、IgG和抗體的大量丟失有關(guān);本結(jié)果提示臨床胸導(dǎo)管引流以引流7 d后行移植術(shù)為宜。2010年王冬等[8]通過胸導(dǎo)管引流對大鼠急性胰腺炎誘發(fā)肝臟損傷的保護作用的實驗研究表明，胸導(dǎo)管引流后大鼠腹水量明顯減少，ALT、AST和TBL水平及TNF-α和IL-10的含量明顯下降，胰腺和肝臟組織的病理學(xué)亦有很大程度改善，提示胸導(dǎo)管引流可以減輕重癥急性胰腺炎的肝臟損傷。

2 胸導(dǎo)管引流的臨床研究

1968年報道Tilney等[9]對14位擬行腎移植的患者行胸導(dǎo)管瘺管形成技術(shù)及慢性淋巴引流的生物學(xué)作用等進(jìn)行了研究，結(jié)論為緩慢引流清除淋巴細(xì)胞術(shù)不僅可以除去外周血、淋巴組織中淋巴細(xì)胞，而且可以改變淋巴細(xì)胞形態(tài)，在最初引流的3～6 d，

引流速度及細(xì)胞數(shù)明顯多于之后的引流，并且發(fā)現(xiàn)外周血及淋巴組織中的淋巴細(xì)胞在引流術(shù)結(jié)束后的5個月仍顯著下降，未見任何副作用。1972年Brendel等[10]臨床研究顯示，對于難治性的暴發(fā)性或惡性自身免疫病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害，應(yīng)用常規(guī)免疫抑制劑治療無效或病情進(jìn)展迅速者，配合應(yīng)用胸導(dǎo)管引流可明顯控制病情進(jìn)展并改善臨床癥狀，為此類致命性疾病帶來了治療的希望。1979年P(guān)aulus等[11]采用胸導(dǎo)管引流治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過胸導(dǎo)管引流減少血清循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)量，不僅能顯著減輕滑膜炎，減小類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，而且減輕狼瘡皮膚血管炎癥狀，并減少蛋白尿，還能減少或延遲過敏反應(yīng)發(fā)生，延長皮膚移植術(shù)后皮膚生存時間，降低血清IgG水平，選擇性抑制抗體反應(yīng)，改善其他臨床癥狀。1980年Brusilovski?等[12]對7例胰腺壞死及10例直腸癌患者行胸導(dǎo)管引流術(shù)，分別于引流第1，3，5，7，10天對引流的主要成分及免疫功能進(jìn)行檢測，結(jié)果表明，在胸導(dǎo)管引流的前5 d內(nèi)外周血和淋巴液中T淋巴細(xì)胞數(shù)及免疫球蛋白水平未見明顯變化，繼續(xù)引流后則出現(xiàn)T免疫細(xì)胞及IgA顯著下降。1981年Bonomini等[13]通過對31例免疫性腎小球疾病患者臨床觀察，對比胸導(dǎo)管引流與血漿去除術(shù)對免疫方面的影響，發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管引流主要影響細(xì)胞免疫，除外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著降低和總紅細(xì)胞花環(huán)形成細(xì)胞及紅細(xì)胞抗體玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞的行為異常外，還觀察到引流的淋巴細(xì)胞與外周血淋巴經(jīng)促細(xì)胞分裂劑刺激后功能的變化，而血漿去除術(shù)主要影響體液免疫，可快速去除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物，但可增加狼瘡腎患者抑制性T細(xì)胞活性。1983年Kochnev等[14]對48例胸導(dǎo)管引流患者外周血和淋巴液中淋巴細(xì)胞質(zhì)量進(jìn)行研究，結(jié)果表明，胸導(dǎo)管引流前3 d，丟失大量的小淋巴細(xì)胞可通過循環(huán)池中儲存的淋巴細(xì)胞代償，引流5～6 d后則耗竭淋巴液中小淋巴細(xì)胞，改變了免疫反應(yīng)性，但并未明顯降低機體的抗菌能力。

國內(nèi)自20世紀(jì)80年代開展胸導(dǎo)管引流手術(shù)以來，主要用于頑固性哮喘的治療，自1994年至2005年報道321例患者取得了顯著療效[15-22]。其主要作用機制包括通過胸導(dǎo)管引流可以使哮喘患者紊亂的T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常，升高外周血CD3、CD8，降低CD4/CD8值;降低血中IgE水平;改善患者血液流變學(xué)，降低全血表現(xiàn)黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)（RAI）;使血淋巴細(xì)胞β受體密度及功能升高等。1998年黃繼宗等[23]運用胸導(dǎo)管引流治療系統(tǒng)性硬化癥患者33例，術(shù)后患者血清IgG、循環(huán)免疫復(fù)合物、IL-2受體明顯下降，結(jié)論是胸導(dǎo)管引流治療水腫期、硬化期系統(tǒng)性硬化癥有較好療效。筆者科室自2007年至今，運用胸導(dǎo)管引流手術(shù)結(jié)合中藥清熱益氣湯治療腫脹期系統(tǒng)性硬化癥患者60余例，取得顯著效果，中藥方法的加入可以促進(jìn)患者食欲，改善患者營養(yǎng)，增加引流量，糾正電解質(zhì)紊亂，防治病情復(fù)發(fā)等。

3 胸導(dǎo)管引流應(yīng)用評述

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，胸導(dǎo)管引流主要應(yīng)用于哮喘、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性自身免疫病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害、免疫性腎小球疾病以及胰腺壞死、直腸癌患者，還有報道應(yīng)用于銀屑病患者[20]，主要以難治性免疫相關(guān)性疾病病情活動期為宜。因為淋巴液來源于組織液，而組織液是血漿在毛細(xì)血管動脈端濾過管壁生成，所以胸導(dǎo)管引流和廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫疾病的血液凈化療法如血漿置換、免疫吸附等，有相似的治療機理。

雖然胸導(dǎo)管引流治療免疫性疾病有效，但是國內(nèi)外應(yīng)用并不廣泛，可能與以下因素有關(guān)：胸導(dǎo)管解剖位置不固定，手術(shù)操作比較困難，目前缺乏統(tǒng)一的操作、護理規(guī)范和流程，該方法不能重復(fù)操作等。另外胸導(dǎo)管引流臨時有效，但不能做到長期的免疫抑制和耐受，筆者在臨床上遇到術(shù)后治療不及時而病情復(fù)發(fā)的病例?？傊?，胸導(dǎo)管引流可以作為一種難治性風(fēng)濕免疫疾病的治療方法，尤其適合病情活動、炎癥突出時期應(yīng)用，其療效和作用機制仍需要進(jìn)一步驗證和明確。應(yīng)該指出的是，胸導(dǎo)管引流和其他免疫凈化方法一樣，后續(xù)的免疫治療包括結(jié)合中醫(yī)藥方法是控制病情和防止復(fù)發(fā)的重要保證。

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收稿日期：2014-10-27;修回日期：2014-12-08