劉延芹,石 磊,李 浩,趙海濤,李素玲,徐龍河
(1.河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊 050031;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院,北京 100853)
心肌缺血-再灌注損傷是臨床麻醉圍術(shù)期中經(jīng)常面臨的一種病理生理變化[1]。體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)中,由于主動(dòng)脈阻斷和開放導(dǎo)致心肌缺血-再灌注損傷,常表現(xiàn)為肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平升高[2]。七氟醚和丙泊酚是臨床常用麻醉藥物,與丙泊酚比較,七氟醚具有心肌保護(hù)作用,能降低心律失常發(fā)生率、提高心功能、減少心肌梗死面積等[3]。為了更有效地指導(dǎo)臨床用藥,筆者開展了七氟醚、丙泊酚單用或聯(lián)用對(duì)缺血-再灌注心肌功能影響的相關(guān)研究,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2011年9月至2014年12月醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者168例,其中男75例,女93例;年齡20~65歲,中位年齡46歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查確診,均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí),心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ~Ⅲ級(jí),無(wú)感染性疾病及精神障礙;無(wú)肝、腎功能障礙,術(shù)前未服用降糖調(diào)脂藥物或心肌保護(hù)藥物;既往無(wú)冠狀動(dòng)脈手術(shù)及瓣膜置換術(shù)史;無(wú)輸血史和藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):有風(fēng)濕活動(dòng)、活動(dòng)性感染;有血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病;再次體外循環(huán)手術(shù);術(shù)前有α受體或β受體阻滯劑或他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史;近4周內(nèi)有非甾體類藥物或類固醇激素等免疫抑制劑應(yīng)用史;人類免疫缺陷病毒(HIV)攜帶;高血壓或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;NYHAⅣ級(jí)或重度肺動(dòng)脈高壓(MPAP>40 mmHg);急診體外循環(huán)手術(shù);不能完成研究計(jì)劃。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及其家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟醚組(A組)、丙泊酚組(B組)和聯(lián)用組(C組),各56例,3組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。
麻醉準(zhǔn)備:麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液(安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41023676,規(guī)格為每支2 mL∶1 mg)0.5 mg,入室后建立外周靜脈通路,給予面罩吸氧,連接邁瑞B(yǎng)eneView監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)并監(jiān)測(cè)鼻咽及肛門內(nèi)溫度,經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。
表1 3組患者一般資料比較(n=56)
麻醉誘導(dǎo):均給予靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026,規(guī)格為每支10 mg∶2 mL)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076,規(guī)格為每支 2 mL ∶0.1 mg)5 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379,規(guī)格為每支 10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg和維庫(kù)溴銨注射液(N.V.Organon 公司,批號(hào) 901120,規(guī)格為每支 4 mg)0.1 mg/kg。
維持參數(shù):經(jīng)口明視插入氣管內(nèi)導(dǎo)管后行機(jī)械通氣,術(shù)中維持潮氣量8~10 mL/kg,吸入氧濃度(FiO2)40% ~100%,呼吸頻率10~12次/分,SpO298% ~100%,呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),維持 BIS在 40~50。
麻醉維持:A組給予七氟醚(瑞士雅培制藥有限公司,批號(hào)2224,規(guī)格為每瓶120 mL)1.0~1.5最低有效肺泡濃度(MAC)全程吸入,體外循環(huán)期間予以人工膜肺吸入麻醉;B組給予丙泊酚注射液(英國(guó)阿斯利康有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130536,規(guī)格為每支 200 mg∶20 mL)1.5~2.0 mg/L;C 組予丙泊酚 0.5~1.0 mg/L全程靶控輸注,同時(shí)給予0.5 MAC七氟醚。所有患者持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號(hào)20030197,規(guī)格為每支 1 mg)0.2 ~ 0.3 μg/(kg·min),根據(jù)術(shù)中肌松情況間斷每次推注維庫(kù)溴銨1~2 mg。
體外循環(huán)建立:手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成,經(jīng)正中切口縱斷胸骨,暴露心臟,經(jīng)頸內(nèi)靜脈注入肝素鈉400 U/kg,10 min后查激活全血凝血時(shí)間(ACT),當(dāng)ACT>480 s后可轉(zhuǎn)機(jī)。體溫30~32 ℃,保持心肺轉(zhuǎn)流量維持在 2.2 ~2.4 L/(m2·min),MAP 60 ~80 mmHg,紅細(xì)胞壓積(HCT)>20%。
停機(jī)標(biāo)準(zhǔn):心臟充盈適度,心肌收縮有力,心電圖基本正常,MAP 60~80 mmHg,心臟內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)進(jìn)行復(fù)溫,直腸溫35~36℃,鼻咽溫36.5~37℃;血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)無(wú)明顯異常。停機(jī)后予以多巴胺注射液(吉林四環(huán)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040212,規(guī)格為每瓶5 mg)3~8 mg/(kg·h)靜脈泵注以提高心肌收縮力。體外循環(huán)(CPB)停止后,魚精蛋白1∶1.2中和肝素。術(shù)后根據(jù)病情輸新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞,HCT維持在30%~35%。
常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、HR、血壓、CVP、SpO2、PetCO2、體溫(鼻咽溫和肛溫)以及尿量。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、CPB前(T1)、CPB停機(jī)后(T2)、術(shù)畢(T3)記錄 HR,MAP及 CVP。在各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、主動(dòng)脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及 48 h(T4)時(shí),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定cTnI水平及CK-MB活性;記錄患者術(shù)后心臟自主復(fù)跳情況、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、術(shù)后24 h心肌收縮力評(píng)分、復(fù)跳后心律失常情況及住院時(shí)間。
使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,行 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果見表2至表3。
X ± s,n=56)
表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、cTnI及CK-MB水平比較(
表3 3組患者術(shù)后情況比較(n=56)
風(fēng)濕性瓣膜心臟病發(fā)病率較高,目前體外循環(huán)直視下瓣膜置換手術(shù)仍然是其主要治療方式,而術(shù)中主動(dòng)脈阻斷、開放導(dǎo)致的心肌缺血-再灌注損傷對(duì)術(shù)后心功能恢復(fù)有一定影響[5]。圍術(shù)期主要通過(guò)恢復(fù)缺血組織的血流灌注來(lái)治療心肌缺血,然而這種血流灌注本身會(huì)進(jìn)一步加重心肌缺血-再灌注損傷[6]。某些麻醉技術(shù)和麻醉藥物具有心肌保護(hù)作用,麻醉藥物可作為外源性干預(yù)措施產(chǎn)生與傳統(tǒng)的缺血預(yù)處理或后處理相似的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制[7]。七氟醚和丙泊酚均為新型麻醉劑,具有誘導(dǎo)快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快、麻醉維持可控性好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),均已廣泛應(yīng)用于常規(guī)臨床麻醉[8-9]。
七氟醚是目前臨床吸入麻醉藥中除地氟醚外唯一能減輕圍術(shù)期心臟病發(fā)病率和病死率的麻醉藥[10]。近年來(lái)其心肌保護(hù)作用備受關(guān)注,其機(jī)制可能為通過(guò)激活三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道(KATP)而阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣超載,減少ATP的消耗、降低能量代謝,減少氧自由基的產(chǎn)生;還能通過(guò)影響冠脈系統(tǒng),使缺血后冠狀血管內(nèi)中性粒細(xì)胞黏附和血小板聚集減少,增加再灌注時(shí)冠狀血管的血流,從而起到一定的心肌保護(hù)作用[11]。
本研究結(jié)果表明,3組患者各時(shí)點(diǎn)HR,MAP,CVP水平均無(wú)顯著性差異(P > 0.05);在主動(dòng)脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)cTnI水平及 CK-MB活性均明顯高于 T0(P<0.05);A組 cTnI水平在T1,T2,T3,T4均明顯低于 B組和 C組(P<0.05),CK-MB 活性在 T2,T3,T4均明顯低于 B 組和 C 組(P<0.05)。A組術(shù)后心臟自主復(fù)跳率明顯較高,氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間較短,術(shù)后24 h心肌收縮力評(píng)分較低,復(fù)跳后心律失常發(fā)生率明顯較低,P均<0.05;3組患者住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P > 0.05)。
綜上所述,七氟醚、丙泊酚單用或聯(lián)用在體外循環(huán)直視下瓣膜置換手術(shù)的麻醉中均可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,滿足手術(shù)需求,但七氟醚單用在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間對(duì)心肌具有保護(hù)作用,且術(shù)后恢復(fù)好,復(fù)跳后心律失常發(fā)生率低。
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