潘軍偉 虞東民

自擬通腑平喘湯輔治老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床觀察

潘軍偉 虞東民

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；通腑平喘湯；血?dú)夥治?；呼吸力學(xué)；炎癥反應(yīng)

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人群中的常見(jiàn)多發(fā)病，由于老年人肺功能退行性降低，發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，給患者預(yù)后帶來(lái)不利影響[1]。機(jī)械通氣是治療此類(lèi)呼吸衰竭患者的最重要支持治療方式之一，在機(jī)械通氣治療中，如何降低老年患者肺部炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損害，改善血?dú)庵笜?biāo)及肺功能，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，減少患者機(jī)械通氣時(shí)間從而改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療成本，仍是臨床治療中的難點(diǎn)[2]。我院通過(guò)自擬通腑平喘湯輔助治療老年COPD合并呼吸衰竭患者40例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年 6月—2014年 10月我院收治老年COPD合并呼吸衰竭患者80例，年齡60～83歲，平均（66.7±5.9）歲，男51例，女29例；呼吸衰竭Ⅰ型23例，Ⅱ型57例。COPD診斷參照文獻(xiàn)[3]執(zhí)行；呼吸衰竭診斷參照人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]。治療前均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)給予機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)參照《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲；自身免疫疾病或惡性腫瘤；嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；住院時(shí)間＜72h（死亡或者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)科）。將80例老年COPD合并呼吸衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、呼吸衰竭類(lèi)型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括抗感染、改善通氣、祛痰平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療；同時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，采用同步間隙指令通氣+壓力支持通氣模式（SIMV+PSV），潮氣量5～10mL/kg，吸：呼比1:1.5～2；呼吸頻率13～19次/min，峰流速維持在45～60L/min左右；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬通腑平喘湯輔助治療，組方：生大黃15g，桃仁10g，杏仁15g，栝樓皮5g，萊菔子3g，蘇子10g，枳實(shí)5g，甘草10g；應(yīng)用胃管鼻飼給藥方式給藥，150mL/次，1天2次，連續(xù)應(yīng)用7天。

表1 兩組一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo)及方法 檢測(cè)兩組治療前及治療后3、5天的血?dú)庵笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（OI）及血乳酸（Lac）；血漿超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及C反應(yīng)蛋白水平（CRP）；MDA測(cè)定采用比色法，SOD測(cè)定采用酶速率法；同時(shí)檢測(cè)治療前后內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）、氣道阻力（R）（為記錄20個(gè)周期的平均值）及靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）的水平；Cst計(jì)算公式參照文獻(xiàn)[6]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料處理采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較 兩組治療后CRP、MDA顯著降低（P＜0.05），SOD逐漸升高（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組PaO2、SaO2及OI治療后逐漸升高（P＜0.05），Lac下降（P＜0.05），治療組治療后上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療組治療后PEEPi、R值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），Cst高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、MDA及SOD比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；CRP：C反應(yīng)蛋白；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；治療后3d時(shí)對(duì)照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時(shí)對(duì)照組死亡5例，治療組死亡2例

對(duì)照組治療前治療后3d治療后5d治療組治療前治療后3d治療后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 36.28±4.29 25.24±3.57* 19.13±2.95* 9.89±0.57 7.20±0.46* 6.29±0.39* 56.39±6.29 78.27±9.83* 91.62±11.90* 36.10±4.41 31.27±4.03*△26.76±3.40*△9.82±0.55 8.37±0.51*△7.54±0.43*△58.38±7.54 66.20±8.75*△75.69±9.69*△

3.4 兩組住院期間VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間比較 治療組VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

4 討論

COPD是老年慢性疾病中的常見(jiàn)多發(fā)病，患者易遭受外界誘因的刺激如感染的侵襲而急性發(fā)作，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭，機(jī)械通氣是治療的主要手段。老年COPD患者由于自身肺功能及免疫功能下降，易合并肺部感染而誘發(fā)急性發(fā)作，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭[7]。患者肺組織缺血缺氧，通氣-血流比例失調(diào)，加之肺部感染因素等，各種凝血酶及補(bǔ)體、各種免疫細(xì)胞的激活以及纖維蛋白降解產(chǎn)物的產(chǎn)生等引起一系列級(jí)聯(lián)式的炎癥反應(yīng)，大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等釋放導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境促炎及抗炎系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)一步加重患者的肺部病變導(dǎo)致肺功能惡化，加重肺組織缺血缺氧程度[8]。呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療能夠顯著改善患者的缺氧癥狀，是COPD合并呼衰患者重要的支持手段，但接受機(jī)械通氣的患者有潛在發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。Klompas等[9]發(fā)現(xiàn)ICU中VAP發(fā)生率為20%～58%左右，VAP加重了患者炎癥反應(yīng)的程度，不利于患者的預(yù)后。此外，呼吸機(jī)治療本身就是一種應(yīng)激刺激，加之呼吸機(jī)壓力支持通氣模式、發(fā)熱感染等因素，引起患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮，大量?jī)翰璺影奉?lèi)活性物質(zhì)釋放，處于強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，間接影響患者的預(yù)后[6]。機(jī)械通氣患者常伴有胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)，如腹脹及胃潴留等，有研究顯示[10]，胃腸道功能紊亂能夠引起循環(huán)中血管活性腸肽（VIP）含量增高，從而激活cfos蛋白及蛋白激酶C（PKC），誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白A（SPA）表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而造成肺順應(yīng)性下降，間接損害肺功能。

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；PaO2：氧分壓；SaO2：血氧飽和度；OI：氧合指數(shù)：Lac：血乳酸；治療后3d時(shí)對(duì)照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時(shí)對(duì)照組死亡5例，治療組死亡2例

組別對(duì)照組治療組治療前治療后3d治療后5d治療前治療后3d治療后5d例數(shù)40 37 35 40 39 38 PaO2（mmHg）51.21±11.37 62.23±12.49* 83.26±15.62* 51.63±10.29 68.87±11.73*△92.63±14.75*△SaO2（%）81.69±8.73 85.28±8.41* 90.72±9.29* 81.27±9.29 89.91±10.17*△95.18±11.27*△OI（mmHg）198.52±21.73 228.78±24.62* 287.19±26.29* 201.28±22.83 248.21±25.80*△306.17±30.72*△Lac（mmol/L）2.54±0.59 2.13±0.49* 1.91±0.43* 2.52±0.56 1.79±0.44*△1.54±0.40*△

表4 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；PEEPi：內(nèi)源性呼氣末正壓；R：氣道阻力；Cst：靜態(tài)順應(yīng)性；治療后3d時(shí)對(duì)照組死亡3例，治療組死亡1例；治療后5d時(shí)對(duì)照組死亡5例；治療組死亡2例

對(duì)照組治療前治療后3d治療后5d治療組治療前治療后3d治療后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 8.11±2.10 7.14±1.86* 6.23±1.60* 21.18±3.14 19.34±2.85* 18.38±2.48* 21.19±2.29 23.21±2.45* 25.81±2.63* 8.14±2.12 6.22±1.58*△4.21±1.26*△20.92±2.54 17.42±2.12*△16.10±2.04*△21.24±2.37 25.56±2.38*△29.18±3.11*△

表5 兩組住院期間VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間比較［例（%）］

CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相期反應(yīng)蛋白，是反映炎癥程度的經(jīng)典的非特異性標(biāo)記物，其水平不受年齡、性別等因素的影響，具有較高的準(zhǔn)確性及敏感性，在感染性疾病的輔助診斷中發(fā)揮重要作用。CRP不僅能夠直接造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還能夠刺激單核巨細(xì)細(xì)胞及粒細(xì)胞分泌釋放大量細(xì)胞因子引起肺臟損傷使患者病情惡化加重。目前，MDA被認(rèn)為是一種靈敏反映脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及體內(nèi)活性氧濃度的生化指標(biāo)，是脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程的最終產(chǎn)物，它能夠使脂質(zhì)、核酸及各種蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，引起細(xì)胞突變死亡。SOD被認(rèn)為是一類(lèi)抗氧化應(yīng)激損傷的酶促防御系統(tǒng)，是抗氧化損害的主要防御力量，其活性高低可以反映機(jī)體細(xì)胞組織抗氧化損傷的效應(yīng)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，COPD實(shí)為“肺脹”，該病主要的發(fā)病機(jī)理即為“本虛標(biāo)實(shí)”，患者在本虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“痰瘀交阻”；其中“氣虛血瘀痰阻“始終貫穿于本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程之中。此外，“肺與大腸相表里”，正常的大腸傳化功能不僅依賴(lài)于還有益于肺臟的宣發(fā)肅降；腑氣順降，可消上逆之肺氣，則氣機(jī)恢復(fù)升降，胸悶、咳嗽咯痰及氣急等諸癥隨之自除。本研究顯示，治療組治療后CRP、MDA顯著低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組（P＜0.05）；PaO2、SaO2及OI高于對(duì)照組，Lac顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；PEEPi、R值顯著低于對(duì)照組，Cst高于對(duì)照組（P＜0.05）。這些結(jié)果均提示自擬通腑平喘湯能夠抑制COPD合并呼吸衰竭患者的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善氧合指標(biāo)及患者呼吸功能。方中大黃具有通腑瀉熱之功效，肖躍紅等[12]報(bào)道大黃可調(diào)節(jié)腸道平滑肌中的RyR及IP3受體引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，增加胃腸平滑肌收縮力。藥理研究證實(shí)，大黃具有抗炎抗感染、清除氧自由基、改善免疫之功效；有研究顯示[13]大黃可抑制TNF-α和IL-6、IL-8等炎性因子，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)。方中枳實(shí)化痰消積，破氣除痞；蘇子、萊菔子降氣化痰及潤(rùn)腸通便；栝樓皮、杏仁清肺化痰；甘草與大黃合用可起消積平喘之功效；又輔以桃仁潤(rùn)腸通便、兼具活血祛瘀。藥理學(xué)亦證實(shí)[14]桃仁具有抗炎抗氧自由基，改善微循環(huán)之功效。方中諸藥合用，發(fā)揮痰瘀并治及宣肺通腑之良效。本研究中治療組中VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)自擬通腑平喘湯具有良好的臨床療效。

綜上所述，自擬通腑平喘湯輔助治療老年COPD合并呼吸衰竭患者，能夠抑制炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善氧合指標(biāo)及患者呼吸功能，預(yù)防VAP發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿：2015-01-03 修回：2015-05-13）

浙江省麗水市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（麗水 323000）

潘軍偉，Tel：13666561629