施林楓 宋魯梅 胡新娥

膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲檢查的臨床意義

施林楓 宋魯梅 胡新娥

膽囊息肉；超聲檢查；多普勒；彩色

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）又稱膽囊隆起性病變，是一種常見的膽囊黏膜局限性隆起病變的統(tǒng)稱，多數(shù)PLG為良性病變,但也有少部分為惡性或癌前病變。臨床上對(duì)PLG直徑＞10mm，并伴有臨床癥狀的患者，多采用膽囊切除術(shù)作為治療手段；對(duì)于息肉直徑≤10mm的患者鑒別腺瘤和早期膽囊癌具有重要的臨床意義[1]。本文對(duì)我院269例PLG患者的超聲影像特征和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較分析，更好地為PLG的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月—2012年12月我院經(jīng)超聲檢查和病理檢查的PLG住院患者269例，男157例，女112例，平均年齡（53.78±16.33）歲；病程3～20年，平均（8.23±3.98）年；超聲檢查平均隨訪時(shí)間（4.13±0.98）年。269例中有178例表現(xiàn)為右上腹部隱痛，多伴右肩部放射痛及腰背痛、惡心、厭食、腹脹等消化不良癥狀，57例患者有膽絞痛病史，其余均為無癥狀者，體檢或其他原因偶然超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器和方法 采用飛利浦彩色多普勒多功能超聲儀（HD-11或EnVisor），經(jīng)胸超聲采用P4～2探頭，頻率為2～4MHz。患者早晨空腹檢查，檢查之前要求禁食8h以上。如患者空腹仍膽囊顯示不清或腹內(nèi)有大量氣體干擾觀察膽囊時(shí)，則囑其素食3～5天后空腹復(fù)查。檢查體位：常規(guī)取平臥位或左側(cè)臥位，橫斷面及縱斷面顯示整個(gè)膽囊，顯示膽囊內(nèi)隆起性病變。觀察病灶大小，彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察病灶周邊及內(nèi)部有否血流信號(hào)，并檢測(cè)其頻譜形態(tài)，若是動(dòng)脈頻譜則測(cè)量其阻力指數(shù)。CDFI檢查時(shí)注意調(diào)低濾波及脈沖反向頻率（PD）、提高彩色增益，將儀器設(shè)置為檢測(cè)低速血流敏感狀態(tài),確定其血流性質(zhì)，測(cè)量收縮期最大血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（RI）。多普勒脈沖取樣容積默認(rèn)被測(cè)血管粗細(xì)設(shè)定的2～5mm，血流與聲束的夾角＜60°。CDFI血流分級(jí)按照Adler法[2]：0級(jí)：無血流信號(hào)；I級(jí)：有閃爍的點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：有穩(wěn)定的棒狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：有片狀、條狀或樹枝狀血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s） 表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 269例PLG患者超聲檢查和病理檢查比較 見表1。

表1 269例PLG患者超聲檢查和病理檢查比較（例）

2.2 超聲圖像分析 膽固醇性息肉：本組151例，表現(xiàn)為自膽囊壁向囊腔內(nèi)突起的乳頭狀、桑葚狀高回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲欠均勻，可位于膽囊各部，基底部常有長短不等的窄蒂，與膽囊壁分界清晰，偶爾可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)。其中85例患者伴發(fā)膽囊結(jié)石。膽固醇性息肉，CDFI僅5例顯示點(diǎn)狀血流，頻譜全部為靜脈頻譜。

膽囊炎性息肉：本組49例，聲像圖表現(xiàn)與膽固醇性息肉大致相同，多發(fā)于膽囊頸部和體部，偶爾可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)。其中44例合并慢性膽囊炎。

膽囊腺肌瘤樣增生：本組24例，聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚，局部增厚的膽囊壁向囊腔內(nèi)突起，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，囊壁內(nèi)擴(kuò)張的羅阿竇呈小囊狀的低回聲或無回聲，未見血流信號(hào)。其中3例伴發(fā)膽囊結(jié)石。

膽囊腺瘤：本組27例，均為單發(fā)結(jié)節(jié)，聲像圖表現(xiàn)為圓形或乳頭狀的高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，有蒂，與膽囊壁分界欠清晰，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，其中8例可見棒狀血流信號(hào)（見圖1，封4）。

小結(jié)節(jié)膽囊癌：本組18例患者，3例伴發(fā)膽囊結(jié)石，2例為膽囊腺瘤癌變。本組均為單發(fā)，病灶位于膽囊頸部或體部，聲像圖表現(xiàn)為乳頭狀或分葉狀的低回聲或混合回聲團(tuán)塊，基底寬，與病變基底部相鄰的膽囊壁邊界模糊、中斷或增厚，可見棒狀、片狀血流信號(hào)，血流較豐富（見圖2，封4）。

2.3 CDFI血流分級(jí) CDFI血流分級(jí)中，膽囊癌患者分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，良性病變以0～Ⅰ級(jí)為主。膽囊癌組與炎性息肉、腺瘤、膽固醇息肉比較Vmax、RI明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 不同膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲CDFI血流分級(jí)比較

3 討論

膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起性病變，經(jīng)常在超聲檢查中被無意發(fā)現(xiàn)，成人患病率約為5%～7%[3]，超聲檢查對(duì)膽囊息肉直徑＜5cm者的檢出率可高達(dá)90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高，非常適合隨訪觀察[4]。單純應(yīng)用二維超聲對(duì)膽囊息肉樣病變進(jìn)行檢測(cè)存在一定的局限性，如果結(jié)合多普勒彩色超聲對(duì)息肉樣病變的血流狀態(tài)進(jìn)行分析，就能對(duì)部分病變進(jìn)一步定性，為外科醫(yī)師確定進(jìn)一步的治療方案提供依據(jù)。李文秀等[5]研究提示膽囊息肉樣病變的腫塊直徑大小及其內(nèi)血流的顯示和阻力指數(shù)的測(cè)定對(duì)于鑒別良惡性病變具有很好的參考價(jià)值。

膽固醇性息肉多由于膽囊黏膜下泡沫細(xì)胞吞噬大量膽固醇結(jié)晶聚集并突出囊腔內(nèi)形成，研究證實(shí)膽固醇性息肉的實(shí)質(zhì)細(xì)胞已經(jīng)不具備生長能力，也未發(fā)現(xiàn)有惡變傾向，一般不需手術(shù)治療[6]。膽囊腺肌樣增生多為膽囊黏膜上皮腺樣增生、肌層肥厚伴羅-阿氏竇形成所致。此類病變惡變罕見，也無需手術(shù)切除。膽囊腺瘤是膽囊的良性腫瘤性，其超聲表現(xiàn)多為單發(fā)的草莓狀、乳頭狀或不規(guī)則的中等回聲，如果基底部較寬，往往是一種癌前病變，應(yīng)早期切除。早期的膽囊癌，超聲表現(xiàn)為單發(fā)的、外形不規(guī)則的中等或低回聲，基底部不明顯。膽囊癌的早期診斷與及時(shí)手術(shù)治療對(duì)其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要[5]。在本組膽囊息肉樣病變的彩色多普勒超聲檢查的二維聲像圖中，病灶的直徑測(cè)量值在腫瘤性和非腫瘤性病變中有一定的重疊。如果以直徑≥8mm為診斷指標(biāo)，超聲提示腺瘤和結(jié)節(jié)型膽囊癌的敏感性為87.17%，特異性為81.15%[7]。彩色多普勒血流顯像（CDFI）在腺瘤和膽囊癌的影像中可呈現(xiàn)較為豐富的血流分布,但由于和超聲儀器、操作人員等影像因素,膽囊息肉樣病變病灶CDFI可作為參考,而不能作為確定指標(biāo)。動(dòng)脈血流峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）是研究膽囊息肉樣病變的重要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[8-9]，應(yīng)建議每6個(gè)月超聲復(fù)檢并進(jìn)行臨床隨訪。

文獻(xiàn)[10]報(bào)道對(duì)超聲診斷PLG的準(zhǔn)確性有很大的爭(zhēng)議，陽性率從46%～96%不等。有研究者[11]認(rèn)為內(nèi)鏡超聲檢查可以明顯提高PLG的準(zhǔn)確率。對(duì)PLG手術(shù)指征的選擇存在爭(zhēng)議，大部分研究者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，楊興無等[12]認(rèn)為在確定膽囊息肉是否有惡變時(shí)，對(duì)＞50歲、單發(fā)、直徑＞10mm的患者要重點(diǎn)關(guān)注。PLG絕大多數(shù)無癌變傾向，根據(jù)本文隨訪研究對(duì)于多發(fā)的無癥狀的膽固醇性息肉應(yīng)定期超聲隨訪，不宜盲目采取膽囊切除術(shù)，但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在超聲檢查中對(duì)于有可能惡變的PLG，如直徑在8mm以上，彩色超聲發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上血流，RI＞0.6的膽囊息肉樣變，一定要加強(qiáng)隨訪或盡早手術(shù)探查，防止漏診。

［1］時(shí)美欣，羅敏，王秀云，等.超聲造影與常規(guī)超聲對(duì)膽囊息肉樣病變鑒別診斷價(jià)值的對(duì)比分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2014，11（10）：832-835.

［2］程怡，岳梅，孟洋，等.彩色多普勒超聲對(duì)膽囊息肉樣病變的鑒別診斷價(jià)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（8）：699-701.

［3］Martin D Zielinski，Thomas D Atwell，Peyton W Davis，et al. Comparison of Surgically Resected Polypoid Lesions of the Gallbladder to their Pre-operative Ultrasound Characteristics［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery，2009，13（1）：19-25.

［4］Tsuji S，Sofuni A，Morivas F，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of gallbladder disease［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（114）：336-340.

［5］李文秀，姚克純，劉淑萍，等.超聲造影在膽囊息肉樣病變中的臨床價(jià)值研究［J］.中國腫瘤影像學(xué)，2009，2（5）：23-25.

［6］吳靜寧，劉靜.膽囊息肉樣變42例聲像圖分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：661-663.

［7］孫健瑋，閆楠，李祖訓(xùn).彩色多普勒超聲診斷膽囊息肉樣病變的臨床價(jià)值［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（2）：378-379.

［8］王新華，周小紅，蔣波.彩色多普勒超聲診斷膽囊息肉樣病變的臨床意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（14）：79-80.

［9］周曉麗，季學(xué)成，林文.436例膽囊息肉樣病變的彩色多普勒超聲診斷［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：121-122.

［10］Hiromichi Ito，Lucy E Hann，Michael D'Angelica，et al.Polypoid Lesions of the Gallbladder：Diagnosis and Followup［J］.Journal of the American College of Surgeons，2009，208（4）：570-575.

［11］Wooil Kwon，Jin-Young Jang，Seung Eun Lee，et al.Clinicopathologic Features of Polypoid Lesions of the Gallbladder and Risk Factors of Gallbladder Cancer［J］.J Korean Med Sci 2009，24（3）：481-487.

［12］楊興無，林韜，楊春明.膽囊息肉樣病變的處理［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（10）：733-735.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-05-06）

浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科（湖州 313000）

施林楓，Tel：13757256630