鄭建平，婁睿，王玉梅，薛景莉，劉春濤，閆曉亞

東昌府區(qū)婦幼保健院 超聲科，山東聊城 252000

2486例嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的超聲診斷分析

鄭建平，婁睿，王玉梅，薛景莉，劉春濤，閆曉亞

東昌府區(qū)婦幼保健院 超聲科，山東聊城 252000

目的 探討高頻超聲在嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（DDH）篩查和診斷中的應(yīng)用價值。方法 選取6個月以內(nèi)嬰兒2486例，采用高頻線陣探頭按照Graf檢查法，觀察髖關(guān)節(jié)骨性髖臼、骨性髖臼外側(cè)緣及軟骨性髖臼的形態(tài)，測量α角、β角，并對髖關(guān)節(jié)進行Graf分型，劃分出正常類型、可疑類型、異常類型。結(jié)果 2486例嬰兒共4972個髖關(guān)節(jié)，其中正常3558個，占71.6％；異常110個，占2.2％；可疑共1304個，占26.2％。1304個可疑髖關(guān)節(jié)，2個月后經(jīng)X線檢查及超聲復查，診斷髖關(guān)節(jié)正常1259個，異常45個。綜合兩次檢查結(jié)果，嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常共155個，檢出率為3.1％。結(jié)論 高頻超聲檢查能對嬰兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況進行客觀評估，提供有價值的臨床資料，可作為嬰兒DDH早期篩查和診斷的重要手段。

嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常；高頻超聲；Graf檢查法

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是兒童較為常見的一種骨關(guān)節(jié)畸形，主要指出生時髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全并在出生后繼續(xù)進展的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性異常病變。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常曾被稱為先天性髖脫位（Congenital Dislocation of Hip，CDH）。有些嬰兒出生時髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但是隨著生長發(fā)育髖關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)為正常；有些嬰兒出生時髖關(guān)節(jié)正常，但是隨著生長發(fā)育髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)了異常表現(xiàn)甚至出現(xiàn)脫位。因此，與CDH相比，DDH能更全面地說明髖關(guān)節(jié)發(fā)育的動態(tài)過程，髖關(guān)節(jié)可因生長發(fā)育惡化或者好轉(zhuǎn)。DDH的延誤診可導致疼痛和跛行，是成人發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎和接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要因素[1]，因此早診治、早治療尤為重要。我院對2486例6個月以內(nèi)的嬰兒按照Graf法行高頻超聲檢查，觀察髖關(guān)節(jié)骨性髖臼、骨性髖臼外側(cè)緣及軟骨性髖臼的形態(tài)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2014年12月于我院進行超聲檢查的6個月以內(nèi)嬰兒2486例。其中男孩985例，女孩1501例，出生天數(shù)1～180 d，平均（60.5±28.3）d。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀（含髖關(guān)節(jié)測量軟件），5～10 MHz線陣探頭。

使用Graf法進行髖關(guān)節(jié)超聲檢查。嬰兒安靜狀態(tài)下仰臥于檢查床上，下肢自然屈曲，輕度內(nèi)旋，探頭垂直置于大轉(zhuǎn)子，縱軸與軀干縱軸平行，前后平移探頭，動態(tài)觀察股骨頭與髖臼的發(fā)育和匹配情況，捕捉較清晰的標準髖關(guān)節(jié)冠狀面聲像圖，凍結(jié)并進行測量。標準冠狀面必須包括近端平直的髂骨外緣、清晰的髂骨下緣點和軟骨盂唇，同時還要顯示出髖臼骨頂、軟骨頂、骨緣轉(zhuǎn)折點、股骨頭、大轉(zhuǎn)子、股骨骺板、滑膜皺褶等結(jié)構(gòu)。

在獲取標準圖像的基礎(chǔ)上，首先確定髂骨骨膜與軟骨膜的移行處，由該點做髂骨外緣的切線，即為基線；沿髂骨下緣點做與髖臼骨頂?shù)那芯€，即為骨頂線（此線需要繞開髂骨下緣處的軟骨血竇、脂肪組織和韌帶）。沿髖臼骨頂?shù)霓D(zhuǎn)折點（轉(zhuǎn)折點：骨頂由凹線開始轉(zhuǎn)為凸線的點）與盂唇中心的連線，即為軟骨頂線?；€與骨頂線的夾角即為α角，基線與軟骨頂線的夾角即為β角。股骨頭內(nèi)切線至基線的距離與股骨頭內(nèi)、外切線間的距離之比為股骨頭覆蓋率（Morin Ratio，MR），MR＞58％為正常。

1.3 診斷標準

參照Graf法分型標準[2]，通過觀察股骨頭位置、髖臼骨頂、骨性突起、軟骨盂唇、軟骨頂?shù)男螒B(tài)，測量α，β角及周齡，對髖關(guān)節(jié)進行Graf分型，并劃分出正常類型、可疑類型、異常類型。正常髖關(guān)節(jié)：Ia型及Ib型（股骨頭覆蓋率≥58％）；可疑髖關(guān)節(jié)：Ib型（股骨頭覆蓋率＜58％）、IIa（+）型、IIa（-）型（髖臼形態(tài)好，即髖臼骨頂為凹面且骨性突起銳利或圓鈍）；異常髖關(guān)節(jié)：IIa（-）型（髖臼形態(tài)差，即髖臼骨頂為斜面和/或骨性突起缺失）、IIb型、IIc型、D型、III型、IV型，見表1。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 髖關(guān)節(jié)超聲診斷標準

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果

髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果，見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果 n（％）

2.2 髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖表現(xiàn)

2.2.1 正常髖關(guān)節(jié)

髂骨外緣平直、清晰，髖臼骨頂平滑呈凹線形，骨性突起銳利或稍鈍，軟骨頂呈均勻的低回聲，軟骨盂唇伸展自然充分，可覆蓋股骨頭；股骨頭位于髖臼窩內(nèi)，可見或未見骨化中心（圖1）。

圖1 正常髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖（Ia型）

2.2.2 異常髖關(guān)節(jié)

發(fā)育不良時表現(xiàn)：髂骨外緣平直、清晰或顯示欠清，髖臼骨頂平直，骨性突起圓鈍或缺失（可見髖臼上下角），軟骨頂回聲未見明顯增強或稍增厚，回聲不規(guī)則增強，軟骨盂唇略向背曲，尚能覆蓋股骨頭；股骨頭位于髖臼窩內(nèi)，可見或未見骨化中心（圖2）。

圖2 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲聲像圖

脫位時表現(xiàn)：髂骨外緣平直、顯示欠清，髖臼骨頂平直，骨性突起分辨不清，髂骨外緣、骨性突起、髖臼骨頂相延續(xù)，形成光滑的曲線；軟骨頂回聲不規(guī)則增強，軟骨盂唇外翻，部分或未覆蓋股骨頭；股骨頭向外側(cè)或外上方或外后方移位，未完全或完全從髖臼窩內(nèi)脫出，可見或未見骨化中心（圖3）。

圖3 髖關(guān)節(jié)脫位超聲聲像圖（III型）

2.3 髖關(guān)節(jié)不同側(cè)的檢查結(jié)果

髖關(guān)節(jié)不同側(cè)的檢查結(jié)果，見表3。正常髖關(guān)節(jié)個數(shù)右側(cè)多于左側(cè)，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001＜0.05）；可疑髖關(guān)節(jié)個數(shù)左側(cè)多于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002＜0.05）；異常髖關(guān)節(jié)個數(shù)左側(cè)多于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.007＜0.05）。結(jié)果表明，左側(cè)髖關(guān)節(jié)可疑、異常的發(fā)生率高于右側(cè)。

表3 4972個髖關(guān)節(jié)不同側(cè)檢查結(jié)果 n（％）

1304個可疑髖關(guān)節(jié)，2個月后經(jīng)X線檢查及超聲復查，診斷髖關(guān)節(jié)正常1259個（25.3％，1259/4972），異常45個（0.9％，45/4972）。綜合兩次檢查結(jié)果，嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常共155個，檢出率為3.1％（155/4972）。

3 討論

3.1 患兒檢查體位和操作者的操作手法對檢查結(jié)果的影響

20世紀70年代晚期，奧地利骨科教授Reinhard Graf創(chuàng)立了髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)，采用的是小兒側(cè)臥位法。Graf教授發(fā)明了專門適合于小兒髖關(guān)節(jié)檢查的檢查床以及專門固定探頭且可調(diào)節(jié)高度的支架，以盡可能地避免小兒哭鬧，以便快速準確地進行檢查。而針對我國的實際情況，我們不方便購置專門的檢查床及探頭支架，而是采用仰臥位的方法，使小兒下肢保持自然屈曲、輕度內(nèi)旋姿勢。同時操作者的手法也很重要，操作者要輕輕地使探頭垂直于大轉(zhuǎn)子，縱軸與軀干縱軸平行，前后平移探頭，動態(tài)觀察股骨頭與髖臼的發(fā)育和匹配情況，來捕捉較清晰的標準髖關(guān)節(jié)冠狀面聲像圖。需要注意的是，初學者為什么總是捕捉不到標準圖像，很多時候是因為探頭過于加壓或者無意識地使小兒下肢過于內(nèi)收位。這些小的細節(jié)，會影響標準面的獲得，導致檢查結(jié)果與實際結(jié)果相差很大，假陽性率增高，給患兒帶來過度治療和不必要的醫(yī)療費用。

3.2 盂唇中心和轉(zhuǎn)折點的選擇

若要獲取標準切面，需要準確地找到盂唇中心和轉(zhuǎn)折點，而這兩個點也是國內(nèi)討論熱烈、比較有爭議的地方。盂唇中心和轉(zhuǎn)折點不是固定的，人為因素很大，因此也會導致測量結(jié)果出現(xiàn)較大的誤差。標準的髖關(guān)節(jié)冠狀面必須確定3點：髂骨下緣點、髂骨平面、軟骨盂唇，3點組成中央平面。測量時3條線：基線、骨頂線、軟骨頂線。在獲得標準切面的基礎(chǔ)上，準確地找到髂骨下緣點就能精確地測量出α角（基線與骨頂線的夾角），因此α角相對誤差較??；β角是基線與軟骨頂線的夾角，軟骨頂線是沿髖臼骨頂?shù)霓D(zhuǎn)折點（轉(zhuǎn)折點：骨頂由凹線開始轉(zhuǎn)為凸線的點）與盂唇中心的連線，由于轉(zhuǎn)折點及盂唇中心相對不固定，導致β角相對誤差會較大。本組研究所有測量誤差一般都控制在±2°以內(nèi)。

3.3 髖關(guān)節(jié)超聲檢查的年齡

超聲檢查技術(shù)只適用于髖關(guān)節(jié)尚未骨化的新生兒及小嬰兒，隨著髖關(guān)節(jié)股骨頭骨化中心的出現(xiàn)和增大，超聲穿透性能減弱，髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)就會被遮擋。在發(fā)達國家和地區(qū)，DDH的初診時間通常在出生6個月以內(nèi)[3]。因此我院選擇髖關(guān)節(jié)超聲檢查的對象為新生兒及小于6個月的嬰兒。

3.4 DDH的檢出率

綜合以上因素，DDH檢出率差別很大。DDH的檢出率各地報道差異也很大，從7.7％至1.1％[4-6]，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一數(shù)據(jù)[7]。吳守義等[8]報道小兒髖關(guān)節(jié)脫位的檢出率為0.91％，王雯雯等[9]報道DDH異常患兒檢出率為0.87％。有些歐洲國家如捷克、意大利和荷蘭檢出率達1.0％以上[10]。通常年齡越小，DDH檢出率就越高，隨著年齡的增長，檢出率就會下降。同時，DDH的檢出率受多種因素的影響，與地域、人種、臀位產(chǎn)、母孕期羊水少、嬰兒性別與年齡、胖瘦、下肢包裹方式等因素有關(guān)，還與醫(yī)生的診斷技術(shù)水平有關(guān)；同時診斷時間也很重要，診斷時間越早，檢出率越高，因此有人提出髖關(guān)節(jié)超聲檢查時間6～8周最佳。早期篩查結(jié)合后期追蹤隨訪，能減少晚期發(fā)病的可能。我院調(diào)查本地區(qū)DDH的檢出率為3.1％，陽性率比較高，說明本地區(qū)的髖關(guān)節(jié)超聲篩查很有必要廣泛開展。

綜上所述，我國是DDH發(fā)病的多發(fā)國家，還是晚期病例高發(fā)的國家[11]。DDH作為一種發(fā)育性病變，治療開展的越早，效果越好，治療痛苦越少，費用越低，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能越容易完全恢復。建議各地都能開展此項工作，提高DDH治療的質(zhì)量和預(yù)后，降低DDH給社會和家庭帶來的負擔。

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Ultrasound Diagnosis Analysis for 2486 Cases of Infant Developmental Dysp lasia of the Hip

ZHENG Jian-p ing, LOU Rui, WANG Yu-mei, XUE Jing-li, LIU Chun-tao, YAN Xiao-ya
Department of Ultrasound, Maternal and Child Health Care Hospital of Dongchangfu District, Liaocheng Shandong 252000, China

Ob jective To discuss the effectiveness of application of high-frequency ultrasound in the screening and diagnosis of infant DDH（Developmental Dysplasia of the Hip）.Methods A ltogether 2486 cases of DDH infants who were less than 6 months old were selected and scanned by using the highfrequency linear array probe, and then were inspected according to Graf exam ination methods so as to observe the acetabular hip bone, the lateral acetabular rim hip bone and cartilage acetabular morphology.Then, α angle and β angle of the hip were measured respectively to classify the Graf type into the normal type, suspicious type and the exception type.Resu lts There were a total of 4972 hips in 2486 cases of infants, among which 3558 cases were normal, accounting for 71.6％；110 cases of exception types, accounting for 2.2％；1304 cases were classi fi ed into the suspicious types, accounting for 26.2％.The X-ray and ultrasound re-exam inations made two months later demonstrated that 1259 cases were normal among 1304 cases of suspicious types and there was still 45 cases of exception types.According to the results of two examinations, there were altogether 155 exception types of the developmental dysplasia of the hip, among which the detection rate was 3.1％.Conclusion High-frequency ultrasound proved itself with effectiveness in objective assessment of infant DDH and provision of valuable clinical information, which could be deemed as an important early screening and diagnosis method for infants with DDH.

infant developm ental dysplasia of the hip；high-frequency ultrasonography；Graf exam ination methods

R445.1；R681.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.018

1674-1633（2015）12-0066-04

2015-09-08

2015-11-13

作者郵箱：zhengjianping9999@163.com