蔡 明 李春光

三種手術(shù)方式治療胸、腰椎結(jié)核的比較研究

蔡 明 李春光

目的 探討三種不同手術(shù)方式在治療胸、腰椎結(jié)核上的臨床效果。方法 75例胸腰椎結(jié)核患者, 將所有患者隨機(jī)分成A、B、C三組。A組23例行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(前路手術(shù)組)；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內(nèi)固定術(shù)(前后路聯(lián)合手術(shù)組)；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(后路手術(shù)組)。記錄并比較三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)前后Frankel分級等指標(biāo)上的差異。結(jié)果 三組患者術(shù)后血沉和Cobb角較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05),說明手術(shù)都取得了良好效果, C組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量都明顯少于A、B組(P＜0.05), 三組患者在Frankel分級改善情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 對胸、腰椎結(jié)核患者而言, 三種手術(shù)均可達(dá)到較好的治療效果, 但與前兩種方式相比, 后路手術(shù)時間短, 術(shù)中出血量少, 患者康復(fù)快, 因此該手術(shù)可作為胸腰椎患者治療的首選方法。

胸椎；腰椎；結(jié)核；內(nèi)固定；外科手術(shù)

作為一種常見的肺外結(jié)核類型, 脊柱結(jié)核也是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的疾病, 約占50%。99%的脊柱結(jié)核發(fā)生在胸椎或腰椎等椎體中［1］?；颊叨喔械解g痛或酸痛、四肢關(guān)節(jié)局部腫脹、關(guān)節(jié)功能性障礙、畸形。當(dāng)椎體骨質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞時, 患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙, 甚至發(fā)展成為截癱［2］。臨床上治療胸腰椎結(jié)核的思路一是通過藥物化療抗結(jié)核, 二是通過手術(shù)清除病灶, 矯正脊柱畸形［3］。但針對究竟選擇哪種手術(shù)方式和內(nèi)固定方式才能有效清除病變、達(dá)到最好效果等問題仍存在一些爭議［4］。本研究中本院對75例胸、腰椎結(jié)核患者實(shí)行了三種不同的手術(shù)方式, 并對結(jié)果進(jìn)行了對比, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年2月來本院就診的胸、腰椎結(jié)核患者75例, 其中男40例, 女35例, 年齡17～72歲, 平均年齡(37.3±12.4)歲。所有患者經(jīng)CT、X光和MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎體破壞或塌陷, 椎間隙變窄或消失, 經(jīng)診斷為脊柱結(jié)核。將所有患者隨機(jī)分成A、B、C三組, A組23例行單純前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(前路手術(shù)組)；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內(nèi)固定術(shù)(前后路聯(lián)合手術(shù)組)；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(后路手術(shù)組)。三組患者在年齡、性別、癥狀等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性?；颊呋举Y料見表1。

表1 三組患者基本資料( x-±s, n)

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院即采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周。同時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療, 糾正患者貧血、低蛋白血癥。當(dāng)患者結(jié)核中毒癥狀明顯減輕, 血沉≤60 mm/h時方可進(jìn)行手術(shù)。若患者血沉并未減至60 mm/h, 但消瘦、低熱癥狀明顯減輕, 也可考慮進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 A組：氣管插管全身麻醉, 患者取仰臥位, 經(jīng)胸膜外或腹膜外從病變嚴(yán)重側(cè)入, 充分顯露病椎及上下正常椎體時, 注意結(jié)扎椎體節(jié)段血管。清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、刮除破壞的椎體, 徹底清除病灶。對脊髓受壓者則要進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓。作植骨槽, 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入, 反復(fù)沖洗, 局部用鏈霉素1.0 g。取合適的釘板或釘棒固定病椎上下相鄰的正常椎體并進(jìn)行加壓矯正。X線透視矯正成功后, 留置引流管, 逐層縫合。B組：氣管插管全身麻醉, 患者先取俯臥位, 行后正中切口, 暴露小關(guān)節(jié)至椎板外側(cè)。利用C型臂X線定位病變椎體, 于其上下相鄰的正常椎體上置入椎弓根釘。加壓或撐開以矯正脊柱,滿意后關(guān)閉切口?；颊吒膫?cè)臥位, 行前路病灶清除。余路同A組。C組：全身麻醉后取俯臥位。行后正中切口暴露椎板、小關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)定位病變椎體, 同B組手術(shù)一樣置入椎弓根釘。從病變嚴(yán)重一側(cè)開始清除病椎直到露出椎管和椎間隙, 徹底清除椎間盤組織、死骨、干酪樣組織、硬化骨。同法處理另一側(cè)。清除完后安放預(yù)彎棒并擰緊內(nèi)固定螺釘,慢慢加壓或換撐開矯正脊柱。之后于病椎間修整出一植骨槽,取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入, 反復(fù)沖洗,局部用鏈霉素1.0 g。留置引流管, 逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d拔除引流管, 臥床2周, 同時服用抗感染和抗結(jié)核藥物。之后可佩戴支具下床, 抗結(jié)核藥物至少服用10個月。術(shù)后每3個月復(fù)查X線片、血沉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)前后血沉變化情況、Cobb角改善情況和Frankel分級變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況對比 三組患者手術(shù)后血沉和Cobb角較術(shù)前均有明顯降低(P＜0.05), 但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間明顯少于A、B組(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者Frankel分級改善情況 手術(shù)前三組患者Frankel分級有障礙者(A、B、C、D級)分別為22、23、27例,手術(shù)后明顯改善的患者分別為20、22、25例。手術(shù)后與手術(shù)前比較患者明顯好轉(zhuǎn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者手術(shù)情況對比( x-±s)

3 討論

手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的關(guān)鍵, 重建脊柱功能則是手術(shù)的直接目的［5］。當(dāng)前臨床上實(shí)現(xiàn)上述兩個目標(biāo)的手術(shù)方式主要就是本研究提到的三種。與前路手術(shù)相比, 后路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、時間短、術(shù)中出血少等特點(diǎn)［6］。醫(yī)生可從雙側(cè)對椎旁膿腫進(jìn)行清除, 除了行前中柱椎間植骨外,還可行后中柱椎間植骨, 融合率更高。相比于前路內(nèi)固定,后路內(nèi)固定還能矯正冠狀面的畸形。此外, 后路內(nèi)固定取出更安全、順利［7］。

本研究中, 三組患者經(jīng)過治療均明顯好轉(zhuǎn), 但行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯少于另外兩組(P＜0.05), 提示后路手術(shù)更加簡單快捷。三組患者在術(shù)后血沉改善、Cobb角變化及Frankel分級改變方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

然而, 后路清除病灶植骨融合內(nèi)固定術(shù)也有一定局限：手術(shù)暴露范圍有限, 病灶可能無法被徹底清除, 尤其當(dāng)病灶發(fā)生在椎體前方時更有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能［8］；手術(shù)容易破壞脊柱后方正常結(jié)構(gòu), 因而發(fā)生神經(jīng)根與周圍組織粘連風(fēng)險(xiǎn)較高；植骨效果沒有前路手術(shù)好。

綜上所述, 三種手術(shù)方式均能取得較好效果, 但后路手術(shù)時間短、出血少, 住院時間短, 是一種安全可靠, 更方便的手術(shù)方式。

［1］ 李江龍, 陳春, 劉繼波, 等.經(jīng)后路一期病灶清除、自體植骨融合、內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核20例.重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(20): 2416-2418.

［2］ 馮江學(xué), 楊淵, 馬志芳, 等.前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核43例.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 29(3):465-466.

［3］ 郝應(yīng)文, 張玉新.前入路和后入路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效對比.廣西醫(yī)學(xué), 2013, 35(10):1363-1364.

［4］ 羅鵬, 方忠, 熊偉, 等.三種腰椎結(jié)核手術(shù)方式的比較研究.頸腰痛雜志, 2012, 33(1):26-29.

［5］ 陸曉生, 趙勁民, 彭昊, 等.五種不同的手術(shù)方式治療胸腰椎結(jié)核的比較研究.脊柱外科雜志, 2013, 11(2):86-91.

［6］ 郝敬旺, 王坤, 楊吉春, 等.一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核.臨床骨科雜志, 2012, 15(5):508-510.

［7］ 馬樹偉, 張文武, 申勇, 等.治療胸腰椎結(jié)核三種手術(shù)方式及兩種內(nèi)固定的比較研究.實(shí)用骨科雜志, 2014, 20(4):301-304, 321.

［8］ 朱大安, 路磊, 方斌.前路內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的比較.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 16(2):264-266.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.043

2014-10-27］

473000 河南省南陽市骨科醫(yī)院脊柱外科(蔡明)；新疆維吾爾自治區(qū)哈密市人民醫(yī)院外科(李春光)