袁冰代百發(fā)劉平*姚弘毅楊盛力韋卓

后外側(cè)入路支撐接骨板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

袁冰1代百發(fā)2劉平1*姚弘毅1楊盛力1韋卓1

目的探討膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路支撐接骨板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法回顧性分析我院自2011年11月～2013年11月采用該該方法治療脛骨平臺(tái)骨折32例，男24例，女8例；年齡28～62歲，平均43.5歲。對術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪，分析其手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～28個(gè)月，平均12.5個(gè)月，術(shù)后所有病例骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬及內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，內(nèi)固定無松動(dòng)、拔出及斷裂，關(guān)節(jié)面無塌陷，下肢力線無偏移。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功HSS評分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)，本組優(yōu)19例，良9例，可4例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論該方法是治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷的有效方法，療效滿意。

脛骨平臺(tái)；骨折；后外側(cè)；支撐鋼板；內(nèi)固定

筆者自2011年11月～2013年11月采用后外側(cè)入路支撐接骨板內(nèi)固定治療32例脛骨平臺(tái)骨折（其中單純后外側(cè)10例，合并前外側(cè)10例，后外側(cè)合并前交叉止點(diǎn)2例），療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男24例，女8例；年齡28～62歲，平均43.5歲。致傷原因：交通事故傷25例，跌傷7例。三柱分型[1]：外側(cè)柱+后柱20例，后柱10例，后外側(cè)合并前交叉止點(diǎn)撕脫骨折2例。均為閉合性損傷，無血管神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間均在3周以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥位，患肢大腿常規(guī)上空氣止血帶至45kp切口近端起自腓骨頭平面上方5cm，位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，腓骨頭內(nèi)側(cè)2～3 cm，切口近端向遠(yuǎn)端延伸約10～2cm（圖1）。依次切開深筋膜、比目魚肌、腘肌，同時(shí)注意分離保護(hù)腓總神經(jīng)、膝下外側(cè)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈等（熟悉該手術(shù)入路后可不必刻意去解剖、游離出血管、神經(jīng)），切開后關(guān)節(jié)囊，用半月板拉鉤向上牽開外側(cè)半月板后角，暴露后外側(cè)平臺(tái)，可見平臺(tái)明顯劈裂塌陷，向遠(yuǎn)后側(cè)移位，利用1枚克氏針進(jìn)行撬抜復(fù)位，需要植骨者取同側(cè)髂骨，可用1枚克氏針作臨時(shí)固定，以骨剝器緊貼脛骨后側(cè)做骨膜下剝離，注意不要傷及斜向外下方走行的腘血管，放置"T"或" L"型鎖定接骨板，使腘血管斜跨上方，C臂透視顯示骨折端復(fù)位良好，接骨板位置適當(dāng)，先以一枚加壓螺釘于脛前動(dòng)脈分叉處的上方固定，隨后在其遠(yuǎn)端以鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端鋼板位于肌肉深層，依次擰緊鎖定螺釘，再次 C臂透視以防螺釘過長穿出脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。合并前外側(cè)時(shí)另作切口，以鎖定鋼板固定，合并前交叉止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)，于髕韌帶內(nèi)側(cè)緣作3cm長切口，將骨折復(fù)位后以前交叉韌帶定位器于骨折塊兩側(cè)打孔，以6號(hào) ETHIBOND Excel Polyester Suture（艾惜幫線）或者鋼絲從骨塊上方套扎前交叉韌帶后呈"8"字形從兩側(cè)隧道拉出，拉緊后皮下打結(jié)固定，術(shù)后可調(diào)節(jié)角度的支具固定。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后患側(cè)肢體抬高，常規(guī)使用抗生素2～3天預(yù)防感染，術(shù)后第2天拔除傷口引流，并應(yīng)用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流減輕腫脹。合并韌帶損傷并修復(fù)者固定適當(dāng)時(shí)間后也應(yīng)及早鍛煉。按照“早鍛煉、晚負(fù)重”原則，術(shù)后根據(jù)骨折固定的可靠性及愈合情況制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查X線確認(rèn)骨折愈合較好后再開始逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪12～28個(gè)月，平均12.5個(gè)月。其中傷口感染2例，經(jīng)傷口換藥，清創(chuàng)治療后愈合，深靜脈血栓1例，經(jīng)抗凝治療血栓溶解。術(shù)后所有病例骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，無一例發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功HSS[2]評分：優(yōu)19例，良9例，可4例，優(yōu)良率87.5%

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)前CT正位片

圖3 CT側(cè)位片

圖4 術(shù)后患者傷口

圖5 術(shù)后正位片

圖6 術(shù)后側(cè)位片

3 討論

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折在臨床比較少見，特別是后外側(cè)，一般為患膝關(guān)節(jié)屈曲位遭受軸向或側(cè)方暴力，股骨髁直接撞擊脛骨外側(cè)平臺(tái)后側(cè)，進(jìn)而造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂甚至塌陷[3]。脛骨平臺(tái)后方剪切力導(dǎo)致的骨折包括后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)或兩者同時(shí)劈裂及一定程度的關(guān)節(jié)面壓縮[4]。脛骨后平臺(tái)骨折多采用傳統(tǒng)的前側(cè)入路骨窗下復(fù)位植骨，腓骨頭的遮擋，骨折不能直視顯露、復(fù)位評判標(biāo)準(zhǔn)困難[5]。前側(cè)“開窗”可以導(dǎo)致骨折丟失，托起關(guān)節(jié)面的強(qiáng)度減低，把持力下降，不能對抗關(guān)節(jié)屈曲位遭受軸向或側(cè)方暴力。因而可能導(dǎo)致對骨折難以直接復(fù)位而不能行堅(jiān)強(qiáng)有效內(nèi)固定[6]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后側(cè)入路對于脛骨平臺(tái)后髁骨折占有明顯優(yōu)勢[7]，如后內(nèi)側(cè)可行倒"L"形切口，后外側(cè)行股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭間隙入路，可以完成從后向前的直接復(fù)位及固定，進(jìn)而可達(dá)到解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。Lobenhoffer[8]采取全部或部分切除腓骨小頭入路，雖暴露較為充分，但切除腓骨頭會(huì)破壞腓側(cè)副韌帶及腘腓韌帶，Bhattacharyya[9]報(bào)道膝關(guān)節(jié)后"S"形切口入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折，其采取切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，連同血管神經(jīng)束牽向外側(cè)，避免了脛前血管分叉對切口遠(yuǎn)端分離的影響，該術(shù)式顯露充分，適用于后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，但對于后外側(cè)，雖然能暴露，骨折復(fù)位，但進(jìn)行“T”或“L”型接骨板的外側(cè)鎖定螺釘時(shí)非常困難。夏江等[10]研究采用后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，切口位于腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2cm，采用先直接暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)再逆行追蹤的暴露保護(hù)腓總神經(jīng)的方式，大大減小了腓總神經(jīng)的損傷概率。由于脛前血管在該入路遠(yuǎn)端的橫向阻擋，筆者認(rèn)為：該入路只適用于骨折劈裂或塌陷范圍局限于脛前血管分叉近端的簡單骨折，對于更高能量的損傷或是合并后內(nèi)側(cè)髁骨折的患者并不適用。馮華明等[11]認(rèn)為脛骨外側(cè)平臺(tái)并后外側(cè)劈裂骨折也需要從后側(cè)對骨折解剖復(fù)位，從后側(cè)鋼板支撐內(nèi)固定也最大程度上克服了脛骨平臺(tái)后方剪切力的作用，使固定更符合生物力學(xué)，固定牢靠。

本組32例采用膝關(guān)節(jié)切口為后外側(cè)，從股二頭肌內(nèi)側(cè)與腓腸肌外側(cè)頭之間進(jìn)入，術(shù)中注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈，切斷腘肌，緊貼脛骨平臺(tái)后側(cè)骨膜下剝離后側(cè)軟組織，插入 “T”或“L”型鎖定板，使腘血管橫跨鋼板上方（分出的脛前動(dòng)脈可不必刻意游離），脛前動(dòng)脈在腘肌下緣，距離腓骨頭平面下方（4.15±0.36）cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出，且脛骨平臺(tái)后外側(cè)的單純塌陷或劈裂塌陷骨折的骨折線很少超過脛前血管分叉界限。根據(jù)后側(cè)骨折劈裂的長度，選擇合適的接骨板，內(nèi)固定完成后務(wù)必修復(fù)腘肌，否則嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性[12]。

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折多表現(xiàn)為后側(cè)平臺(tái)劈裂向遠(yuǎn)端塌陷移位，術(shù)中在顯露骨折端時(shí)助手保持膝關(guān)節(jié)屈曲位可減輕腓腸肌、血管、神經(jīng)的牽拉力，也便于骨折端的顯露。通過克氏針進(jìn)行撬抜復(fù)位，骨折端的缺損采用自體骨或人工骨充填頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，然后選用橈“T”或“L”型鎖定板預(yù)彎進(jìn)行支撐固定，合并半月板后角損傷者可在后側(cè)入路處理，合并前交叉韌帶止點(diǎn)損傷則可改為仰臥位于髕韌帶內(nèi)側(cè)作3cm長切口，暴露前交叉止點(diǎn)，清理骨床創(chuàng)面后以前交叉韌帶定位器于骨床兩側(cè)打孔，后行6號(hào)艾惜幫線或鋼絲包繞前交叉后行"8"字固定，后側(cè)平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷的可能性極小，完成骨折的復(fù)位固定即可恢復(fù)PCL的張力。

綜上所述，后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷，該術(shù)式入路直接、有效，術(shù)中暴露充分，從后外側(cè)對骨折解剖復(fù)位，能提供足夠堅(jiān)強(qiáng)固定。該方法有效，是脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的有效徑路，對其局部解剖的熟悉程度決定了手術(shù)的時(shí)間和安全性。

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R683

B

=72,ebook=75

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.022

swgk2015-04-00085

袁冰（1989-）男，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)。

*[通訊作者]劉平（1979-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)。

2015-04-22）

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科，湖北武漢430077；2湖北省文理學(xué)院第三臨床學(xué)院（谷城縣人民醫(yī)院）骨二科，湖北谷城441700