陳海麗，虞秋國，李 澗

利伐沙班及依諾肝素預防腰椎術后下肢深靜脈血栓的效果比較

陳海麗a，虞秋國a，李 澗b

目的 觀察比較利伐沙班與依諾肝素預防腰椎術后下肢深靜脈血栓(DVT)的效果。方法 選取我院100例擇期腰椎手術的DVT高?；颊撸S機分為利伐沙班組(A組，50例)和依諾肝素組(B組，50例)。分別于術后6 h和12 h開始口服利伐沙班和注射依諾肝素；均于患者能下床活動后停藥。分別于術前和術后7 d檢測血D-二聚體，記錄凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。術后記錄48 h引流量，術后7 d行雙下肢血管超聲檢查。結果 兩組患者均無明顯的下肢DVT形成和肺栓塞發(fā)生。A組術后48 h的引流量，術后7 d肌肉靜脈血栓發(fā)生率及D-二聚體、PT、APTT的水平較B組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均無切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應發(fā)生。結論 利伐沙班預防腰椎術后下肢DVT形成的效果與依諾肝素相當，且安全有效。

利伐沙班；依諾肝素；深靜脈血栓；腰椎

0 引言

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是骨科術后長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響了術后患者的生活質量和生存率。特別對于關節(jié)置換等大型手術，術后DVT的發(fā)生率高達45%～80%[1]。但隨著脊柱外科手術新技術、新材料的廣泛應用，手術的復雜度和精細度的增大，脊柱手術后DVT的發(fā)生率逐年增加。利伐沙班作為預防靜脈血栓形成的新型抗凝藥，目前主要用于擇期髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術成年患者[2-3]，但利伐沙班預防腰椎手術后DVT形成的治療未見明確報道。本文使用利伐沙班與依諾肝素對預防腰椎術后DVT形成的效果和安全性進行比較，為腰椎術后DVT形成的預防提供了新的臨床思路和理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月期間本院骨科收治的擇期腰椎手術患者100例(須具有以下任一項血栓形成的危險因素：既往有靜脈血栓栓塞病史、術前凝血功能異常、D-二聚體增高、手術時間可能較長、年齡>60歲、術后臥床時間>7 d、惡性腫瘤的患者，所有患者均簽署知情同意書并通過本院倫理委員會批準)。男54例，女46例，年齡41～83歲，平均(61.3±16.7)歲。術式：腰椎全椎板切除椎管減壓術30例、髓核摘除術21例、腰椎滑脫后路椎間融合內固定術19例、全椎板切除+椎間融合內固定術16例、腰椎管內腫瘤摘除術14例。按隨機數字表分為利伐沙班組(A組，50例)和依諾肝素組(B組，50例)。排除對象：術前超聲檢查已發(fā)生DVT者、下肢靜脈曲張者、已發(fā)生過下肢血栓者、術后伴有活動性出血或有高危出血傾向者、對依諾肝素和利伐沙班藥物過敏或耐受性差者。兩組患者的性別、年齡、術式、手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較(例)

1.2 給藥方法 A組患者術后6 h開始服用利伐沙班10 mg/d(規(guī)格：10 mg/片，批號：BXG9601，德國拜耳制藥有限公司)，至患者能下床活動后停藥。B組患者術后12 h皮下注射依諾肝素4 000 IU/d(規(guī)格：4 000 IU/支，批準文號：國藥準字J20090094，賽諾菲制藥有限公司)，至患者能下床活動后停藥。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者術后用藥與住院時間、48 h內引流量。分別于術前及術后7 d行下肢血管超聲檢查和凝血功能檢測，包括D-二聚體水平、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。明確有無下肢DVT發(fā)生。觀察術后有無切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應。

2 結果

2.1 兩組治療時間比較 兩組共8例患者中途退出試驗，實際共92例患者完成試驗，A組45例，B組47例。A組退出5例，其中4例因藥品價格昂貴退出，1例治療期間轉科。B組退出3例，其中2例因懼怕皮下注射疼痛退出，1例治療期間轉科；兩組治療時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后各項指標的比較(例，%)

2.2 兩組術后引流量比較 A組術后48 h引流量87～290 mL，B組為75～300 mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術后肌肉靜脈血栓發(fā)生率比較 兩組患者術后均無嚴重的下肢DVT形成和肺栓塞發(fā)生。A組發(fā)生肌肉靜脈血栓4例，其中2例小腿肌肉輕微脹痛，2例癥狀不明顯；B組發(fā)生肌肉靜脈血栓3例，其中2例小腿肌肉脹痛，2例癥狀不明顯；兩組小腿肌肉靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4 兩組術后凝血指標比較 兩組患者術后D-二聚體、PT、APTT均無顯著變化，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.5 兩組術后不良反應比較 A組患者有3例出現γ-谷氨酰轉移酶和(或)丙氨酸轉氨酶輕度升高，停藥3 d后均恢復正常。1例出現牙齦出血，停藥后出血停止；B組絕大多數患者出現注射部位疼痛，部分出現注射部位瘀點甚至瘀斑。兩組均未見切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等。

3 討論

下肢DVT是骨科術后長期臥床患者最常見的并發(fā)癥，栓子脫落隨血流運行可引起心、腦、肺等諸多重要器官臟器栓塞，嚴重者可致死、致殘，危害較大[4]。研究表明，不同腰椎術后下肢DVT的發(fā)生率約為1.5%～15.5%[5]。有學者對脊柱術后發(fā)生血栓的104篇相關文獻進行薈萃分析，發(fā)現脊柱外傷手術(6%)和脊柱矯形手術(5.3%)后DVT形成的發(fā)生率明顯高于脊柱擇期手術(2.3%)，而合并有脊髓損傷術后的DVT發(fā)生率可高達10%以上[6-7]。依諾肝素是目前臨床上預防DVT形成的最主要的治療藥物，其安全性已被大量研究所證實。但該藥需每日行皮下注射，注射部位又易出現瘀點、瘀斑和皮下血腫[8-9]，且有些患者懼怕疼痛而不易接受。尤其對于出院患者，如果需要繼續(xù)治療，須至當地醫(yī)院或診所接受皮下注射，存在一定的局限性，給患者造成不便，甚至會中斷抗凝治療。利伐沙班是一種新型口服抗凝劑，可高選擇性地作用于凝血因子Ⅹa，阻斷內源性和外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產生和血栓形成[10-12]，已有較多研究證實其療效及安全性。

本文中利伐沙班組的DVT發(fā)生率為10%，依諾肝素組為7.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組預防腰椎擇期手術后DVT療效相當。回顧性分析[13]歐洲目前的兩種抗凝方案的療效，即依諾肝素抗凝方案和利伐沙班抗凝方案，結果表明利伐沙班在抗凝療效和出血等方面的安全性與依諾肝素相當，該結論與本文研究結果相符。臨床工作中，因擔心脊柱手術后出現刀口出血、椎管內腫瘤等并發(fā)癥，限制了術后抗凝劑的應用。本文中，兩組術后48 h引流量比較差異無統(tǒng)計學意義，術后均未見切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應，表明腰椎擇期手術后應用利伐沙班和依諾肝素均具有較高的安全性。

研究認為，依諾肝素與利伐沙班已成為關節(jié)置換術后的常規(guī)抗凝方法[14-15]。但單獨使用利伐沙班預防脊柱擇期手術后下肢DVT形成的治療方案尚未見報道。因此，目前尚無利伐沙班在脊柱擇期術后的使用時間、劑量的治療指南。筆者考慮到許多患者出院后不能定期到門診復查凝血指標和下肢血管超聲，選擇術后第7天進行凝血指標及下肢血管超聲檢查，距手術時間較短，與個體DVT形成的時間存在偏頗，是本研究的不足之處。若進行住院患者術后系統(tǒng)跟蹤隨訪，從而對兩種藥物進行長療程的比較，研究結果會更加嚴謹和完善。另外，本研究中樣本量較小，未曾進行大樣本、多中心前瞻性隨機對照研究，得出的結論可能具有一定的局限性，臨床上還需進一步的比較觀察。

[1] Wu O,Clark P,Lowe GD,et al.Thrombophilia and venous thromboembolism after total hip or knee replacement surgery:a systematic review[J].J Thromb Haemost,2013,3(4):811-813.

[2] Mills RM,Berkowitz RD,Damaraju CV,et al.Initiation of rivaroxaban following low molecular weight heparin for thromboprophylaxis after tital joint replacement:the safe,simple transitions study[J].Thromb Res,2012,130(5):709-715.

[3] Gerlach R,Raabe A,Beck J,et al.Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after apinal surgery[J].Eur Spine J,2010,13(1):9-13.

[4] 李旭,邢壯杰,趙暉,等.介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效分析[J].中國醫(yī)藥,2013,8(5):633-634.

[5] Chens JS,Arnold SL,Schulman VS,et al.Anticoagulation risk in spine surgery[J].Spine,2012,35(9):117-124.

[6] Kubitza D,Becka M,Zuehlsdorf M,et a1.Body weight has limited influence on the safety,tolerability,pharmacokinetics,orpharmacodynamics of rivaroxaban in healthy subjects[J].J Clin Pharmacol,2013,47(2):218-226.

[7] Kubitza D,Becka M,Mueck W,et a1.Safety,tolerability,pharmacodynamics,and pharmaeokinetics of rivaroxaban anora1.direct factor Xa inhibitor are not affected by aspirin[J].J Clin Pharmacol,2012,46(9):981-990.

[8] Perka C.Preopertive versus postoperative initiation of thromboprophylaxis following major orthopedie surgery:safety and efficacy of postoperative administration supported by recent trials of new oral anticoagulants[J].Thromb J,2013,9(11):17-22.

[9] Elias A,Cadene A,Elias M,et a1.Extended lower limb venous ultrasound for the diagnosis of proximal and distal vein thrombosis in asymptomatic patients after total hip replacement[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,27(5):438-444.

[10] Erikssona BI,Rosencherb N,Friedman RJ,et al.Concomitant use of medication with antiplatelet effects in patients receiving either rivaroxaban or enoxapafin after total hip or knee arthmplasty[J].Thromb Res,2012,130(2):201-206.

[11]Eriksson BI,Kakkar AK,Turpie AG,et a1.Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elecrive hip and knee replacement[J].J Bone Joint Surg(Br),2013,91(5):636-644.

[12] 郭曉斌,羅程,馮志杰,等.利伐沙班預防高齡骨折患者圍手術期缺血卒中的療效觀察[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(3):467-469.

[13]Becker RC,Meade TW,Berger PB,et a1.Thprimary and secondary prevention of coronary artery disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [J].Chest,2012,133(6):381-453.

[14]Kakkar AK,Brenner B,Dahl OE,et al.Extended duration ri.varoxa-ban Vel～US shortterm enoxaparin for the prevention of venousthromboembolism after total hip arthroplasty:a doubleblind,randomised controlled trial[J].Lancet,2013,372(9632):31-39.

[15] 王碩,王能興,張磊,等.利伐沙班預防老年股骨近端骨折合并腦梗死經人工股骨頭置換后靜脈血栓栓塞癥的效果[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(24):4100-4102.

Comparison of the effects of rivaroxaban and enoxaparin on preventing deep venous thrombosis after lumbar surgery

CHEN Hai-lia,YU Qiu-guoa,LI Jianb

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Orthopedics,Second Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215004,China)

Objective To observe the effects of rivaroxaban and enoxaparin on preventing deep venous thrombosis(DVT)after lumbar surgery.Methods 100 high-risk cases with DVT undergoing elective lumbar spine surgery in our hospital were selected and randomly divided into rivaroxaban group(group A,n=50)and enoxaparin group(group B,n=50).Patients in both groups were orally administrated with rivaroxaban and enoxaparin at 6 hours and 12 hours perceptively until all the patients could walk off bed.The levels of D-dimer,PT and APTT in blood were detected 7 days before and after the operation perceptively.Drainages volumes of 48 hours after the operation were recorded.Double lower extremity vascular ultrasound was performed 7 days after the operation.Results No significant formations of lower extremity DVT and pulmonary embolism were noted.There was no significant difference in drainages at 48 hours,incidence of muscular veniplex thrombosis at 7 days after the operation,and the levels of D-dimer,PT and APTT between group A and group B(P>0.05).No adverse events,such as hematoma around the incision,gastrointestinal bleeding,epidural hematoma were observed.Conclusion Rivaroxaban and enoxaparin have the same effects on preventing DVT after lumbar surgery and they are found to be safe and effective.

Rivaroxaban;Enoxaparin;Deep vein thrombosis;Lumbar

2014-05-08

蘇州大學附屬第二醫(yī)院a.藥劑科，b.骨科，蘇州 215004

10.14053/j.cnki.ppcr.201501010