田光,孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

·“973計(jì)劃”專欄·

針刺合谷穴治療中樞性面癱量效關(guān)系研究

田光,孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

目的觀察針刺合谷穴治療缺血性腦卒中所致中樞性面癱的臨床療效,探索其量效關(guān)系及最優(yōu)針刺方案。方法將150例缺血性腦卒中所致中樞性面癱患者依據(jù)針刺行針時(shí)間和針刺方向構(gòu)成的不同刺激量隨機(jī)分為4個(gè)合谷量學(xué)組(A、B、C、D組)和對(duì)照組(E組),合谷組治療方案為不同刺激量針刺合谷穴加中西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案,對(duì)照組僅采用中西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案,療程為14 d。療效指標(biāo)為House-Brackmann面神經(jīng)分級(jí)量表、多倫多面神經(jīng)分級(jí)量表和面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)量表。結(jié)果治療后各組患者3種量表評(píng)分均較治療前有明顯提高(P＜0.05),且治療前后量表評(píng)分改善率均存在明顯組間差異(P＜0.05)。結(jié)論 研究提示合谷穴對(duì)缺血性腦卒中后中樞性面癱患者有確切臨床療效,采用逆經(jīng)脈方向斜刺進(jìn)針,捻轉(zhuǎn)行針5 s針刺合谷穴,對(duì)缺血性腦卒中后中樞性面癱患者臨床癥狀量表評(píng)分改善率及有效率最優(yōu)。

針刺;穴,合谷;面神經(jīng)麻痹;中樞性面癱;量效關(guān)系

中樞性面癱是面神經(jīng)核以上(皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干纖維、內(nèi)囊、腦橋等)神經(jīng)通路損傷所致的面肌癱瘓,與常見的周圍性面癱相比,麻痹癥狀僅累及病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉,表現(xiàn)為鼻唇溝變淺和口角歪斜,額紋、皺眉、閉目正常,常見于腦血管病及其他腦部疾病。腦卒中是中樞性面癱的最主要的病因之一,隨著腦卒中發(fā)病率的不斷上升,中樞性面癱的發(fā)病率也隨之上升。針刺是促進(jìn)腦卒中患者功能康復(fù)的有效療法之一,臨床上也常采用針刺面口穴位及合谷穴來治療卒中所致的中樞性面癱。明代楊繼洲所著《針灸大成》中就有“面口合谷收”的記載,即通過針刺遠(yuǎn)端合谷穴可以治療面口部的疾病,在許多現(xiàn)代針刺治療中樞性面癱的報(bào)道中合谷穴也是最常用穴位之一[1-3]。同時(shí),不同針刺參數(shù)條件下,針刺的療效存在差異[4-7],針刺刺激量能夠直接影響臨床治療效果,目前對(duì)中樞性面癱的針刺研究不多,且大多集中在針灸的有效性上,涉及經(jīng)穴量效規(guī)律的報(bào)道較少。本研究通過觀察不同刺激參數(shù)針刺合谷穴對(duì)中樞性面癱的療效,探索經(jīng)穴的量效規(guī)律,篩選最佳刺激參數(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所納入的150例患者均為2012年7月至2013年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部住院患者。該研究經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批件號(hào)TJUTCM-EC20110006),并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)ChiCTR-TRC-12002745)。對(duì)參與研究的患者采用隨機(jī)數(shù)字編秩法進(jìn)行隨機(jī)分組,依據(jù)不同行針時(shí)間及針刺方向分為4個(gè)合谷治療組(A、B、C、D組)及不針刺合谷的對(duì)照組(E組),所納入的150例患者中,剔除1例,脫落6例,最終完成143例患者的臨床觀察,脫落率4%。各組患者的性別、年齡、平均病程及患者缺血性中風(fēng)的病情(NIHSS量表)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)并參考林順漲、孫愛華《現(xiàn)代面神經(jīng)外科的基礎(chǔ)與臨床》自擬的中樞性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①在腦梗死的基礎(chǔ)上,靜止位時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)額紋對(duì)稱等深,雙側(cè)眉毛高度、瞼裂大小相等;②不同程度的一側(cè)鼻唇溝變淺,口角下垂或歪斜。動(dòng)態(tài)觀察時(shí)閉眼、抬額、皺眉正常;③聳鼻、鼓腮不對(duì)稱;④示齒、降下唇口角歪斜,吹口哨不能,流涎,進(jìn)食時(shí)該側(cè)口腔存留食物等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死和中樞性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②已經(jīng)簽署進(jìn)入研究知情同意書者;③首次發(fā)病者;④年齡≥40歲,≤80歲者;⑤發(fā)病后30 d內(nèi)者;⑥NIHSS量表評(píng)分≥5分,≤20分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有腦卒中史遺有面癱患者;②短暫性腦缺血發(fā)作、周圍性面癱、面肌不對(duì)稱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血手術(shù)后患者,采用過溶栓治療的腦梗死患者;③嚴(yán)重意識(shí)障礙者,合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥者,以及其他對(duì)患者生存質(zhì)量的影響超過中風(fēng)的疾病或狀態(tài);④有精神病史、癡呆病史,存在失語等認(rèn)知功能障礙,不能表述意見者;⑤懷疑確有酒精、藥物濫用病史,或根據(jù)判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病史,依從性可能不好者;⑥正在參加其他臨床研究的受試者。

2 治療方法

由于入組患者均為缺血性腦卒中急性期及恢復(fù)早期患者,為符合臨床試驗(yàn)的倫理要求,所有患者均接受針對(duì)腦卒中的中西醫(yī)基礎(chǔ)治療,此外A、B、C、D組患者依據(jù)不同刺激量針刺合谷穴;E組不針刺合谷穴。

2.1 合谷穴針刺治療方案

取健側(cè)合谷穴,行捻轉(zhuǎn)手法,每分鐘120次。

2.1.1 A組

針刺手法操作持續(xù)5 s,針尖直刺。

2.1.2 B組

針刺手法操作持續(xù)5 s,針尖逆經(jīng)脈方向。

2.1.3 C組

針刺手法操作持續(xù)30 s,針尖直刺。

2.1.4 D組

針刺手法操作持續(xù)30 s,針尖逆經(jīng)脈方向。

2.2 中西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案

2.2.1 中醫(yī)基礎(chǔ)治療方案

腦卒中針刺治療采用“醒腦開竅針刺法”,主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān),水溝,患側(cè)三陰交;配穴取患側(cè)極泉、尺澤、委中。中樞性面癱針刺治療以患側(cè)迎香、地倉、頰車、顴髎4穴為基礎(chǔ)穴位。中藥治療均予口服益腎養(yǎng)肝合劑、丹芪偏癱膠囊,患側(cè)肢體外用活血通絡(luò)湯劑。

2.2.2 西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010年版),根據(jù)腦卒中病情具體情況應(yīng)用吸氧與呼吸支持,心臟功能監(jiān)測(cè)與心臟病變處理,體溫、血壓、血糖、血脂控制,營養(yǎng)支持,抗血小板,抗凝,降纖,擴(kuò)容,防治并發(fā)癥等。

上述所有針刺治療均為每日l次,每次留針20 min,持續(xù)2星期。本研究所用針灸針為蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的“華佗牌”一次性針灸針,規(guī)格0.25 mm×40 mm,0.25 mm×75 mm。

3 治療效果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 面癱癥狀量表

由于目前尚無針對(duì)中樞性面癱的評(píng)價(jià)系統(tǒng),本研究采用House-Brackmann量表[8]、多倫多面神經(jīng)分級(jí)量表[9]、面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)量表[10]3種量表為評(píng)價(jià)指標(biāo)。以上各量表在2星期療程前后,由1名療效評(píng)估人員對(duì)所有入組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

House-Brackmann 量表簡(jiǎn)稱H-B法,是以兩名美國提出者的名字命名,1985年被美國耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)會(huì)所采用,定為學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)已成為國際上使用最多的標(biāo)準(zhǔn)。此方法的主要目的是對(duì)患者進(jìn)行綜合分級(jí),滿分為100分,該表的缺點(diǎn)是對(duì)面部功能的評(píng)價(jià)不夠細(xì)致。

Sunnybrook(多倫多)量表是由Ross等人在1996年提出的一種新的面神經(jīng)功能綜合性評(píng)分法。該量表的特點(diǎn)從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩方面較細(xì)致地評(píng)定了面神經(jīng)功能,其中評(píng)價(jià)靜態(tài)的3個(gè)條目中有兩個(gè)涉及下面部,5個(gè)動(dòng)態(tài)條目中,3個(gè)涉及下面部癥狀。該表得分達(dá)到85分即為正常。

面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)評(píng)分表由楊萬章等在“周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)”中提出,量表中包含6個(gè)與下面部肌肉有關(guān)的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)條目,和1個(gè)靜態(tài)評(píng)價(jià)條目。

3.1.2 面癱癥狀改善率

面癱癥狀改善率=[治療前后面癱量表差值/(量表滿分－治療前得分)]×100%

H-B量表及DFNP量表得分改善率=[治療前后量表差值/(100－治療前得分)]×100%

多倫多量表得分改善率=[治療前后量表差值/(85－治療前得分)]×100%

3.1.3 安全性指標(biāo)

體溫、靜息心率、呼吸、血壓生命體征檢查;心電圖檢查,分別于治療前、后各檢查記錄一次;每次治療完成后均記錄針刺異常情況,包括劇痛、血腫、斷針、暈針、滯針及針刺部位感染。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

綜合患者臨床癥狀改善情況及量表評(píng)分結(jié)果,自擬療效標(biāo)準(zhǔn)如下。

痊愈:臨床癥狀完全或幾乎完全消失;H-B量表得分改善率為100%,多倫多量表得分改善率為100%,DFNP量表得分改善率為100%。

顯效:臨床癥狀較治療前有顯著改善;H-B量表得分改善率為50%～99%,多倫多量表得分改善率為50%～99%,DFNP量表得分改善率為50%～99%。

有效:臨床癥狀較治療前有一定改善;H-B量表得分改善率為20%～49%,多倫多量表得分改善率為20%～49%,DFNP量表得分改善率為20%～49%。

無效:臨床癥狀較治療前無明顯改善或加重;H-B量表得分改善率＜20%,多倫多量表得分改善率＜20%,DFNP量表得分改善率＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性,則采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,應(yīng)用單因素方差分析檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,如數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或總體方差不齊,或者為有序等級(jí)分組資料,則采用Kruskal-Wallis或Wilcoxon signed-rank秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料和有效率比較采用行×列表或配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組患者治療前后量表評(píng)分比較

治療前各組患者3種面癱評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明各組治療前面癱程度無明顯差別。為明確各組治療方案的有效性,比較各組患者3個(gè)量表治療前后評(píng)分情況,結(jié)果見表2。各組患者治療前后3種量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示各組治療方案均可有效治療缺血性腦卒中所致中樞性面癱。

表2 各組治療前后3種面癱量表評(píng)分情況 (±s,分)

表2 各組治療前后3種面癱量表評(píng)分情況 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n H-B量表 多倫多量表 DFNP量表治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 28 60.8±9.8 73.5±8.01)72.7±5.9 78.4±5.11)75.7±6.8 82.0±6.11)B組 30 59.6±11.1 75.3±8.51)71.5±7.6 80.0±5.81)72.3±10.0 82.3±6.11)C組 27 58.0±9.8 71.8±8.91)71.2±7.7 77.6±6.31)72.4±8.7 81.1±7.01)D組 31 57.9±9.4 70.8±7.51)71.0±6.6 77.5±5.71)73.6±8.2 80.2±6.51)E組 27 59.9±9.9 70.6±11.41)71.4±6.5 77.2±6.61)74.7±7.5 80.6±7.41)

3.4.2 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較

為明確不同刺激量對(duì)患者中樞性面癱臨床療效的影響,探索其量效規(guī)律,以治療前后3種量表得分改善率為考察指標(biāo),分析不同組別的組間差異,詳見表3。

表3 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較 (±s,%)

表3 各組患者治療后面癱癥狀改善率比較 (±s,%)

注:與B組比較1)P＜0.05

組別 n H-B量表 多倫多量表 DFNP量表A組 28 32.2±11.4 20.3±12.31)24.7±15.61)B組 30 38.2±14.7 28.5±16.0 33.6±16.0 C組 27 33.5±11.0 21.7±15.8 31.1±15.6 D組 31 30.3±10.61)21.7±15.3 23.8±16.61)E組 27 28.0±18.81)19.9±16.71)23.1±17.41)

H-B量表、多倫多量表及DFNP量表治療后評(píng)分改善率組間比較均提示B組(斜刺行針5 s)癥狀改善程度明顯優(yōu)于其他組(P＜0.05);此外B組H-B量表改善率明顯優(yōu)于D組(斜刺行針30 s),多倫多量表改善率明顯優(yōu)于A組(直刺行針5 s),DFNP量表改善率明顯優(yōu)于A組(直刺行針5 s)、D組(斜刺行針30 s)。綜合上述結(jié)果可以得出,在幾種針刺方案中斜刺行針5 s針刺合谷穴的療效最佳。

3.4.3 各組臨床療效比較

各組臨床治療顯愈率及總有效率結(jié)果見表4。

表4 各組臨床療效比較 (n)

各組患者有效率比較可以看出,B組療效最佳,此外該表還顯示,不是所有針刺合谷組的療效均顯著優(yōu)于非針刺組,采用H-B量表及多倫多量表進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),雖無顯著差異,但行針5 s(A、B組)顯愈率及總有效率有高于行針30 s的趨勢(shì)。

3.4.4 安全性評(píng)價(jià)

本研究詳細(xì)記錄了入組患者治療前后體溫、心率、呼吸頻率、血壓(平均動(dòng)脈壓)、心電圖等變化情況,結(jié)果各項(xiàng)生命體征在治療后無異常情況出現(xiàn)?？紤]針刺治療的特殊性,特別記錄了研究過程中出現(xiàn)的針刺相關(guān)不良反應(yīng)事件,如疼痛、針刺處血腫、感染和暈針等情況。所有患者的生命體征在治療后均未發(fā)生異常。詳見表5。

表5 各組患者治療期間主要不良反應(yīng)事件比較 (n)

整個(gè)治療期間,出現(xiàn)針刺疼痛5例(A組1例,C組1例,D組3例);針刺后血腫1例(C組);其中行針5 s者(A組、B組)累計(jì)1例,行針30 s者(C組、D組)累計(jì)5例,并且其中4例因此退出試驗(yàn)。顯示針刺治療具有較好的臨床應(yīng)用安全性,而且較少發(fā)生針刺相關(guān)不良反應(yīng)事件,但同時(shí)也表明長(zhǎng)時(shí)間的行針操作可能會(huì)增加針刺不適,及發(fā)生血腫的可能,降低患者的依從性。

4 討論

由于目前沒有針對(duì)中樞性面癱的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng),本研究采用了3種較為常用的面癱量表對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在對(duì)中樞性面癱的評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)3種量表各有特點(diǎn),H-B量表注重綜合分級(jí),而對(duì)面部功能細(xì)節(jié)評(píng)價(jià)不足,所以在評(píng)估過程中易受患者整體狀態(tài)的影響。由于中樞性面癱是患者腦卒中的伴發(fā)癥狀,在發(fā)病早期(第一次評(píng)估時(shí)),患者受原發(fā)病影響,精神狀態(tài)較差,評(píng)估結(jié)果較其他量表嚴(yán)重。多倫多量表在3個(gè)量表中對(duì)靜態(tài)面部情況評(píng)估較為詳細(xì),適合評(píng)價(jià)面部肌肉張力的恢復(fù)情況;DFNP量表則側(cè)重于面部動(dòng)態(tài)細(xì)節(jié)的評(píng)估,動(dòng)態(tài)條目較多,分級(jí)較細(xì),能較好顯示患者癥狀的輕微改變。故筆者認(rèn)為多倫多量表及DFNP量表更適合對(duì)中樞性面癱的評(píng)價(jià)。

本研究應(yīng)用的3個(gè)量表評(píng)價(jià)結(jié)果都存在明顯組間差異,提示了不同的針刺量存在不同的臨床療效,也即是說針刺量效差異是客觀存在的。本研究結(jié)果初步證實(shí)斜刺進(jìn)針行針5 s針刺合谷穴治療中樞性面癱無論是在臨床癥狀改善率還是治療有效率方面均是最佳針刺參數(shù),且未發(fā)生與針刺相關(guān)的不良反應(yīng),安全性較佳,為臨床針刺參數(shù)的選擇提供了依據(jù)。但是本研究尚不能證明所有針刺合谷組療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組,也不能完全明確各針刺組之間的療效差異,還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本臨床研究證實(shí)。

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Dose-effect Study on Acupuncture at Hegu (LI4) in Treating Central Facial Palsy

TIAN Guang, MENG Zhi-hong. First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China

ObjectiveTo observe the efficacy of acupuncture at Hegu (LI4) in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and to explore the dose-effect correlation and the optimal acupuncture protocol. Method Totally 150 patients with central facial palsy due to ischemic stroke were randomized into four groups to receive acupuncture at Hegu with different stimulation parameters plus the conventional integrated Chinese and Western medicine (group A, B, C, D) according to the acupuncture time and direction, and a control group (group E) only to receive the conventional Chinese and Western medicine treatment. The treatment lasted 14 d. The House-Brackmann facial nerve grading system, Toronto Facial Grading System and facial palsy grading scale were adopted as the evaluation indexes. Result After intervention, the scores of the three indexes were all significantly increased in the five groups (P＜0.05), and the inter-group comparisons showed significant differences in comparing the improvement rate (P＜0.05). Conclusion The study shows that acupuncture at Hegu is effective in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and with the inverse insertion of the needle and manipulation for 5 min at Hegu should be the optimal protocol regarding the improvement of the symptom score and effective rate.

Acupuncture; Point, Hegu (LI 4); Facial paralysis; Central facial palsy; Dose-effect correlation

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0095

2014-06-20

1005-0957(2015)02-0095-04

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2010CB530506)

田光(1985 - ),女,博士,Email:zghc_2008@163.com

孟智宏(1963 - ),男,教授,研究方向?yàn)獒樉闹委熌X卒中, Email:yj1988mzh@163.com