曹陽

摘要：

[目的]總結(jié)國內(nèi)對于城鄉(xiāng)居民大病保險籌資研究。[方法]對現(xiàn)有大病保險籌資研究進(jìn)行綜述。[結(jié)果]國際上涉及醫(yī)療保障基金籌資的研究很多，研究內(nèi)容多集中在籌資合理性分析、籌資來源等方面，對高額醫(yī)療費(fèi)用的保障方面有所涉及，但各國由于國情差異，在醫(yī)療保障尤其是大病保障方面有較大差異。

關(guān)鍵詞：

大病保險；籌資；綜述

中圖分類號：

D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：16723198（2015）09017003

1重要概念闡述

大病保險，即對城鄉(xiāng)居民罹患重大疾病所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，從而緩解城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”難題，降低大部分人因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

大病保險具有社會保險屬性，并且是基本醫(yī)療保險的功能性拓展和延伸。大病保險的籌資水平、報銷范圍、補(bǔ)償比例以及管理方法等細(xì)則由政府部門擬定，承保的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也由政府招標(biāo)決定，其目的在于使公共利益最大化。此外，大病保險基金是從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定額度或比例，不再額外收取保費(fèi)，籌資渠道為國家和個人。同時基本醫(yī)療保險的參保人都必須辦理大病保險。因此大病保險可看作基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充。

大病保險為公共產(chǎn)品，具有風(fēng)險分散效應(yīng)。公共產(chǎn)品和勞務(wù)具有這樣的特點(diǎn)，即效用的不可分割性、受益的非排他性和消費(fèi)的非競爭性。

大病保險不可由單個消費(fèi)者占有，不具有可分性和排他性，由政府購買，凡參加基本醫(yī)療保險的群眾均可受益，因此為公共產(chǎn)品。

2研究綜述

實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展，其重中之重即是籌資問題。雖然大病保險的籌資額很小，僅占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的3%-4%左右（各地情況多有不同，但大多比例相似），但對基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財務(wù)狀況而言也具有較大的影響。換言之，大病保險的政策獨(dú)立性很差，需要依賴醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性。由于制度推行時間較短，國內(nèi)學(xué)者對于大病保險的籌資保障問題研究相對較少，對于籌資模式也處于探索階段。本文的研究集中在兩個方面：一是大病保險的籌資保障問題，包括籌資來源及其合理性，弱勢群體的健康保障；二是大病保險的籌資測算方法。下文從這兩個方面進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

2.1大病保險的籌資保障

國際上并沒有明確提出大病保險的相關(guān)概念，依據(jù)我國對于大病保險制度的施行初衷，即緩解城鄉(xiāng)居民尤其是低收入群體因高額醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致的“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，我們參照國際上對于覆蓋高額醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)保險研究對大病保險的籌資保障進(jìn)行研究。關(guān)于大病保險基金籌集的研究見于兩類文獻(xiàn)中：一是有關(guān)醫(yī)療保障體系籌資的相關(guān)研究，大病保障的籌資問題是醫(yī)療保障籌資的組成部分，其籌資水平關(guān)乎基本醫(yī)療保險制度能否長期可持續(xù)發(fā)展；二是不同國家關(guān)于社會健康保險的研究文獻(xiàn)中，保險產(chǎn)品的籌資渠道是社會健康保險的研究重點(diǎn)。學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)問題有：（1）包含大病保險的醫(yī)療保障基金籌資的合理性；（2）醫(yī)療保障基金的籌資來源；（3）重大疾病患者和弱勢群體的健康保障。

2.1.1醫(yī)療保障基金籌資方式的合理性

醫(yī)療保障基金籌集的主要方式是社會健康保險，是衛(wèi)生籌資體系的重要組成部分，衛(wèi)生籌資體系的設(shè)計初衷是實現(xiàn)三大功能：一是收取稅款，二是財富集中，三是購買服務(wù)。診療期間由于患者和醫(yī)生的信息不對稱，醫(yī)生決定了大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織于2000年提出，落后的個人自付方式會妨礙醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得，預(yù)付制是衛(wèi)生籌資的最佳手段。商業(yè)健康保險和公共健康保險是典型的具有預(yù)付機(jī)制的社會健康保險，也是衛(wèi)生籌資的重要手段。Gruber（2005）通過微觀模擬模型發(fā)現(xiàn)公共健康保險政策較之商業(yè)健康保險的施行效率更高。

學(xué)者Normand（1994）等通過總結(jié)得出了社會健康保險籌資的優(yōu)勢：通過預(yù)付制將風(fēng)險分散，減弱人們因病致貧的概率；較之稅收來說更為透明的資金收支；通過使雇主繳費(fèi)增強(qiáng)籌資能力；基金穩(wěn)定且獨(dú)立于政府預(yù)算；與政府財政項目互不干涉；通過調(diào)節(jié)收入再分配縮小貧富差距；提升病患的消費(fèi)能力；調(diào)動公眾對于基金監(jiān)管的積極性。

2.1.2醫(yī)療保障基金的籌資來源

Normand和Weber（2009）將社會健康保險的籌資渠道總結(jié)為政府撥款和稅收優(yōu)惠、保費(fèi)收入、個人自付和罰款、利息額、捐贈金五項。美國的社會健康保險以商業(yè)健康保險為主，美國人口統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)表明，2008年3億美國人中，58%左右的居民可享受雇主（或家屬的雇主）為其購買的商業(yè)保險，從Denavas（2010）等的研究中發(fā)現(xiàn)，約1.76億人得到保障。其醫(yī)療保障基金籌集主要依靠政府的稅收優(yōu)惠和保費(fèi)收入。英國國家醫(yī)療保障體系（NHS）是社會福利系統(tǒng)的重要組成部分，目的在于使所有公民都能平等、近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，國家通過撥款支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。通過政府補(bǔ)貼方式籌資對非正規(guī)從業(yè)人員的醫(yī)療保障大有裨益，但受到政府財政收入的影響，基金的獨(dú)立性不強(qiáng)。對于職工等從業(yè)人員，按工資水平按一定比例繳費(fèi)可看做是高收入者向低收入者的轉(zhuǎn)移支付，有利于社會公平性提升。若沒有繳費(fèi)上限，則會導(dǎo)致高收入者由于保費(fèi)過高而選擇拒絕參保。利息收入很大程度上決定于管理水平和基金基數(shù)，而捐贈金的隨機(jī)性強(qiáng)，不能作為穩(wěn)定的基金來源。

董曙輝（2013）將籌資與保障范圍相對應(yīng)、法定與商業(yè)相結(jié)合、政府與個人責(zé)任共負(fù)視為大病保險制度持續(xù)長效的三個原則。由此可見，籌資能力還關(guān)乎保障范圍和補(bǔ)償水平，是大病保險制度的關(guān)鍵。大病保險制度是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上，在超出的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%。對于一些低收入群體來說，報銷比例高了，他們才有可能承擔(dān)的起。朱銘來、于新亮等（2013）通過以惡性腫瘤為例預(yù)測了大病保險補(bǔ)助人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用支付水平，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下的籌資水平，將會對醫(yī)?；鸬拈L期收支平衡將造成很大壓力。因此，定量地進(jìn)行費(fèi)研究，是大病保險工作中的重中之重。

2.1.3弱勢群體和重大疾病保障

弱勢群體是否能夠被健康保險覆蓋決定了醫(yī)療保障體系的完善程度。Meng等（2010）就“弱勢群體”的健康保障問題進(jìn)行了研究，將提高弱勢群體保障效率的方法歸納為：加強(qiáng)健康保險在公眾中的普及；靈活補(bǔ)貼使保費(fèi)可承受；通過改變健康保險準(zhǔn)入門檻擴(kuò)大參保人群；簡化參保程序提升管理能力；提升醫(yī)療服務(wù)能力。

罹患重大疾病所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生支出可增加患者的因病致貧、因病返貧風(fēng)險。各典型國家在重大疾病保障方面有著不同嘗試。日本國民健康保險規(guī)定：費(fèi)用超出一定額度時，個人承擔(dān)超額部分的1%。對于高齡人員的大病診療需求，日本政府出臺了與一般醫(yī)療制度并行的新制度，即針對75歲以上的高齡人群以及65-74歲的殘障人群的后期保障制度。在日本嚴(yán)重老齡化的社會背景下，緩解了老年人的因病致貧程度。為保障弱勢群體的大病醫(yī)療需求，美國政府提供了社會保險計劃。SCHIP、Medicaid和Medicare實現(xiàn)了不同群體保障的制度銜接。雖然設(shè)定了起付線和自付比，但仍承擔(dān)額大部分的醫(yī)療費(fèi)用，并且隨費(fèi)用增加報銷額度遞增。

在2012年六部委聯(lián)合發(fā)布《指導(dǎo)意見》后，更多地方推行具有對于重大疾病進(jìn)行二次補(bǔ)償性質(zhì)的大病保險政策，并初步得到反饋。“湛江模式”是將商業(yè)保險引入大病保險的成功典范?！罢拷Ｊ健睉{借其科學(xué)的經(jīng)營模式和管理方法，探索出了一條政府、醫(yī)院、參保人和商業(yè)保險公司都能獲益的路子。陸海燕（2013）經(jīng)過對于該模式的深入研究，認(rèn)為政府的主導(dǎo)作用大大降低了來自于醫(yī)療服務(wù)提供方的阻力。通過商業(yè)保險的引入，真正做到了政企分離以及參保人、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的四方共贏。鄭秉文，張興文（2013）通過與湛江模式相類似（引入商業(yè)保險并且遵循“風(fēng)險共擔(dān)”原則）的太倉模式的深入分析，得出大病保險制度產(chǎn)生的必然性：太倉市醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余；對于重大疾病保障水平低下以及防止因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的現(xiàn)實需求加快了此項制度的快速健康發(fā)展。反觀我國其他地區(qū)，以上三個因素都普遍存在：吳維民，楊秀玲等（2013）通過對于廣西省醫(yī)?；鸷蛨箐N比例的實證調(diào)研發(fā)現(xiàn)：政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例差距較大，個人負(fù)擔(dān)重與基金結(jié)余過多并存。因此，在正確的政策引導(dǎo)下將“太倉模式”的成功普及到全國的趨勢是必然會出現(xiàn)的。無獨(dú)有偶，大病保險的廈門范本更為科學(xué)利民。張曉瑩（2012）對于廈門模式值得借鑒的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，充分發(fā)揮了大病保險制度的制定意義。

2.2大病保險的籌資測算方法

大病保險作為基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，近幾年才開始推行。對于大病保險的籌資測算罕有相關(guān)研究。由于大病保險由基本醫(yī)療保險基金直接劃出，保費(fèi)支出為基本醫(yī)?；鹬С龅慕M成部分，我們可以參照基本醫(yī)療保險籌資測算的相關(guān)方法對于大病保險的籌資進(jìn)行測算。

通過對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀經(jīng)濟(jì)模型構(gòu)建，Theo H（1997）等學(xué)者對社會保險的籌資進(jìn)行測算。保險精算法中的廣義線性模型由Mc Cullagh（1983）等學(xué)者首次應(yīng)用于保險籌資測算中，之后我國學(xué)者也有相關(guān)的研究成果。Claudia和Florian（2002）等探索使用復(fù)合狀態(tài)馬爾科夫模型通過估計風(fēng)險測算保費(fèi)支出。ILO（國際勞工組織）和ISSA（國際社會保障協(xié)會）提出了系統(tǒng)地計算社會健康保險保費(fèi)的ILO模型，并將成本部分總結(jié)為醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)、管理費(fèi)用和其他花費(fèi)三部分。美國HCFA（Health Care Financing Administration）提出了醫(yī)療費(fèi)用支出的五因素模型，也對醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行了全面的測算。醫(yī)療消費(fèi)行為的發(fā)生是多重原因共同作用的結(jié)果，應(yīng)依據(jù)不同的時代和地區(qū)特點(diǎn)選擇適合的模型以得到較好的測算結(jié)果。

國內(nèi)對于醫(yī)療保險的籌資研究自20世紀(jì)90年代中期開始，1998年社會醫(yī)療保險改革后極速發(fā)展。李良軍（1999）等將增加系數(shù)、保險因子、補(bǔ)償比等概念引入醫(yī)療保險測定，并構(gòu)建了靜態(tài)醫(yī)療保險籌資模型。王曉燕、宋學(xué)鋒等（2004）通過對人口老齡化背景下的社會醫(yī)療保險基金運(yùn)作情況進(jìn)行探討，測算出了基金不平衡的年度。戴偉輝等（2005）使用對數(shù)線性模型估算了社會醫(yī)療保險所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本。陳滔（2002）將保險精算的模型和發(fā)展進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。楊倩（2002）比較了商業(yè)醫(yī)療保險和非商業(yè)醫(yī)療保險的保費(fèi)測算方法。李鵬翔、尹愛田（2000）等將動態(tài)費(fèi)率測算引入農(nóng)村大病統(tǒng)籌的費(fèi)率方法擬定中，并對保障水平和范圍進(jìn)行了測算。張思鋒（2006）闡述了粗估法和現(xiàn)值法進(jìn)行保險精算的思路，并提出利用增長系數(shù)和保險因子測算保險補(bǔ)償比的技術(shù)。胡宏偉（2009）依托多分類無序變量的邏輯回歸法分析了在某個特定籌資規(guī)模下農(nóng)民的期望籌資比例：家庭背景、收入水平、是否罹患大病、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離等因素會影響保險的籌資模式。

2.3目前研究現(xiàn)狀述評

國際上涉及醫(yī)療保障基金籌資的研究很多，研究內(nèi)容多集中在籌資合理性分析、籌資來源等方面，對高額醫(yī)療費(fèi)用的保障方面有所涉及，但各國由于國情差異，在醫(yī)療保障尤其是大病保障方面有較大差異。

目前國內(nèi)關(guān)于大病醫(yī)保的研究大都集中在制度發(fā)展方向、施行效果評價和制度優(yōu)化等方面。關(guān)于大病保險的籌資，僅有少數(shù)專家根據(jù)某一種常見疾病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行粗略估算，或者僅根據(jù)某一地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)支出進(jìn)行測算。但疾病的種類多樣，依據(jù)某類疾病粗估容易造成較大誤差。對于大病保險的保費(fèi)尚無系統(tǒng)、完整的測算，且大病保障地區(qū)間存在較大差異，缺乏統(tǒng)一研究。

由于大病保險不進(jìn)行單獨(dú)籌資，保費(fèi)從基本醫(yī)療保險基金中直接扣除，大病保險保費(fèi)支出基本醫(yī)?；饚淼膲毫σ采儆袦y算。大病保險的保費(fèi)測算決定制度是否能健康發(fā)展，同時也關(guān)乎基本醫(yī)療保障的實施效果。

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