羅江偉 岑立成 甘能中 黃建 鐘高凱

廣西壯族自治區(qū)貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西貴港537132

TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的效果觀察

羅江偉 岑立成 甘能中 黃建 鐘高凱

廣西壯族自治區(qū)貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西貴港537132

目的探討TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的安全性和有效性。方法收集2013年10月～2014年6月在本科住院并接受手術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ度痔患者100例，隨機分成治療組和對照組，治療組采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療，對照組采用傳統(tǒng)外剝扎術(shù)治療，對比兩組患者的近期和遠期療效。結(jié)果治療組的治愈率為96%，對照組為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評分均低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛門墜脹感發(fā)生率、便血評分、復(fù)發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點，值得臨床推廣。

混合痔；選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；消痔靈；療效

混合痔是一種常見的肛門疾病，于海泉等[1]對3000例肛門疾病患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)混合痔占27.4%，男性多于女性。目前傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療混合痔的主要手術(shù)方式，選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting stapler therapy，TST）則是根據(jù)PPH進行改良后更加微創(chuàng)的一種術(shù)式。本研究主要觀察采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月～2014年6月在本科住院并手術(shù)治療的100例Ⅲ、Ⅳ度痔患者，其中男性57例，女性43例，年齡18～75歲，病程2～20年。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各50例，治療組男性29例，女性21例，平均年齡（47.76±11.25）歲，Ⅲ度內(nèi)痔31例，Ⅳ度內(nèi)痔19例；對照組男性28例，女性22例，平均年齡（49.20±12.04）歲，Ⅲ度內(nèi)痔27例，Ⅳ度內(nèi)痔23例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

所有患者均按2006版《痔臨床診治指南》[2]中相關(guān)診斷標準確診，內(nèi)痔分期為Ⅲ、Ⅳ度，非環(huán)狀脫出痔，排除合并其他肛門疾病或結(jié)直腸腫瘤患者，排除合并自身免疫性疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組術(shù)前口服磷酸鈉鹽口服液（上海海虹實業(yè)集團巢湖今辰藥業(yè)有限公司，90 ml）腸道準備，腰麻，擺截石位，會陰區(qū)消毒鋪巾，充分擴肛后，根據(jù)內(nèi)痔數(shù)量，選擇相應(yīng)開口的肛門鏡，置入肛門，去除內(nèi)栓，施轉(zhuǎn)肛門鏡，將需切除的相應(yīng)痔上黏膜位于窗口內(nèi)，固定肛門鏡，于距齒線上2～3 cm處行分段式荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包線，將線自吻合器兩側(cè)引出，拉緊，旋緊吻合器，擊發(fā)，保持10 s后，旋松吻合器并取出，檢查吻合口，如有出血，則用絲線“8”字縫扎止血，吻合口上方3、7、11點方向黏膜下層注射按1︰1配制的消痔靈注射液（北京華潤高科天然藥物有限公司，10ml︰0.4 g）適量，移除肛門鏡，殘余外痔行單純性切除術(shù)，凡士林紗條加壓包扎，術(shù)后標本送病理檢查。

1.3.2 對照組術(shù)前準備同治療組，將混合痔內(nèi)痔部分翻出肛門外，在外痔邊緣做“V”字形皮膚切口，剝離出曲張的靜脈團和增生的結(jié)締組織，顯露出外括約肌皮下部肌纖維，用組織鉗將“V”字形皮瓣和剝離后外痔組織一并夾住提起，并將切口向齒線延伸，繼續(xù)向上剝離，達到并稍越過齒線后，再用彎止血鉗夾住內(nèi)痔部分，在鉗下正中用圓針7號絲線做“8”字貫穿結(jié)扎，將“V”字形皮瓣，外痔組織和結(jié)扎后的內(nèi)痔殘端剪除，切口開放，凡士林紗條加壓包扎。

1.4 觀察指標及評判標準

術(shù)中和術(shù)后觀察指標：總體療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評分、肛門墜脹感發(fā)生率、便血評分、術(shù)口感染發(fā)生率、肛門狹窄發(fā)生率、滿意度評分、復(fù)發(fā)率及住院時間。評判標準如下。①總體療效：參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中相關(guān)標準執(zhí)行，痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔體消失；顯效：治療后癥狀改善，痔體縮??；無效：癥狀、體征均無變化。②術(shù)中出血量：一塊6 cm×6 cm小方紗完全浸透為5ml出血量。③術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估，取一長10 cm直尺，0表示無痛，10表示疼痛難忍，由患者根據(jù)自身情況在直尺上做標記，記錄評分。④肛緣水腫：肛緣無水腫，記0分；肛緣水腫≤肛周1/4圈，記1分；肛緣水腫為肛周l/4～1/2圈，記2分；肛緣水腫＞1/2圈，記3分。⑤便血：無便血，記0分；＜5 ml，記1分；5～10 ml記2分；一次便血＞10ml記3分。⑥肛門狹窄：指診時肛門無法通過食指并存在排便困難癥狀。⑦滿意度評分：評估患者出院時滿意度，非常滿意5分，滿意4分，不確定3分，不滿意2分，非常不滿意1分，所有患者通過門診或電話隨訪6個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效的比較

治療組治愈率為96%，對照組治愈率為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）（表1）。

表1 兩組總體療效的比較（n）

2.2 兩組相關(guān)療效指標的比較

治療組的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評分均低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛門墜脹感發(fā)生率、便血評分、復(fù)發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組相關(guān)療效指標的比較

3 討論

傳統(tǒng)觀點認為，痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團，可以發(fā)生于任何年齡，男女均可罹患，主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出、疼痛。1975年Thomson[4]提出“肛墊下移學(xué)說”，認為痔是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊，該學(xué)說認為，肛墊是正常的解剖結(jié)構(gòu)，有精細控便功能，實踐證明如將肛墊全部切除，患者則表現(xiàn)出不同程度的控便功能喪失，出現(xiàn)漏氣、漏水、漏便[5]。目前對痔的治療觀點是，無癥狀的痔不需治療，有癥狀的痔以消除癥狀為主，而不是消除痔體[6]。根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”理論，1998年意大利學(xué)者Longo[7]首次提出使用PPH治療混合痔，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，但隨著PPH的不斷推廣，出現(xiàn)了一些如吻合口出血、肛門下墜感、吻合口狹窄等相應(yīng)并發(fā)癥，有研究認為與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎相比，其遠期復(fù)發(fā)率更高[8-9]。

TST是在PPH基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型治療技術(shù)，主要適用于Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀脫垂痔病患者，其應(yīng)用了特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，旨在糾正痔的病理性改變，并非將肛墊全切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留了肛門的精細感覺及控制功能[10]。國內(nèi)學(xué)者進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TST與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[11-13]。本研究結(jié)果顯示，采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者的手術(shù)時間、住院時間短于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評分均低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，滿意度評分高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。消痔靈注射液的主要成份是明礬、鞣酸等，具有收斂、抑菌、促進小動脈血栓形成等作用[14]，采用1︰1比例消痔靈注射液在吻合口上方3、7、11點處進行黏膜下注射，產(chǎn)生無菌性粘連，閉塞血管，減少肥大肛墊的血液供應(yīng)，同時直腸黏膜與腸壁肌層粘連，對肛墊起到固定牽拉作用[15]，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究中治療組3例復(fù)發(fā)，少于對照組的5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量過小有關(guān)。

綜上所述，TST聯(lián)合消痔靈注射液治療Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔的近期和遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，保留了肛墊這一正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地保留了肛門精細控便功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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Effect observation of TST combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofm ixed hemorrhoids

LUO Jiang-wei CEN Li-cheng GAN Neng-zhong HUANG Jian ZHONG Gao-kai
Department of General Surgery,the Second People′s Hospital of Guigang City in the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guigang 537132,China

Objective To investigate the safety and effectiveness of tissue-selecting stapler therapy(TST)combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofmixed hemorrhoids.M ethods 100 patients with hemorrhoid inⅢorⅣdegrees admitted into our hospital and performed with surgery from October 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into treatment group and control group.In treatment group,combination of TST and Xiaozhiling injection were applied,while in control group,traditional Milligan-Morgan surgery was used.The short-term and long-term effect were compared between two groups.Results The cure rate in treatment group was 96%,while in control group,the rate was 84%,with a statistical difference(P<0.05).The operation time,hospital stay in treatment group was shorter than that in control group respectively,intraoperative blood loss in treatment group was less than that in control group,postoperative pain score,incidence rate of urinary retention,edema of anal edge score in treatment group was lower than that in control group respectively,score of satisfaction rate in treatment group was higher than that in control group,with statistical difference(P<0.05).There were no statistical difference in incidence rate of anal pendant expansion after surgery, blood in the stool score,recurrence rate,incidence rate of anal stenosis and incidence rate of incision infection between two groups(P>0.05).Conclusion TST combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofmixed hemorrhoids has advantages of smallwound,quick recovery and high satisfaction rate,etc.It isworthy of promotion in clinic.

Mixed hemorrhoids;Tissue-selecting stapler therapy;Xiaozhiling;Effect

R657.1+8

A

1674-4721（2015）04（c）-0057-03

2015-01-04本文編輯：李亞聰）