李盤石

廣東省東莞市人民醫(yī)院ICU，廣東東莞523000

兩種不同鎮(zhèn)靜方法在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果比較

李盤石

廣東省東莞市人民醫(yī)院ICU，廣東東莞523000

目的比較瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖、異丙酚+咪達(dá)唑侖兩種鎮(zhèn)靜方法在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果。方法將2014年3～12月本院ICU收治的64例重癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組應(yīng)用瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖，對照組應(yīng)用丙泊酚+咪達(dá)唑侖。比較兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分，觀察兩組患者治療前及治療后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）等循環(huán)呼吸指標(biāo)的變化。結(jié)果兩組患者治療0.5、6、12 h后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前HR、MAP、RR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后各時(shí)間點(diǎn)HR、RR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖和丙泊酚+咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖對患者的MAP影響較小。

瑞芬太尼；咪達(dá)唑侖；丙泊酚；鎮(zhèn)靜

ICU的重癥患者，因疾病本身、診療過程進(jìn)行的各種操作及機(jī)械通氣等治療，加之ICU的環(huán)境因素，會給患者帶來各種不良刺激，導(dǎo)致緊張、躁動等，影響治療效果，嚴(yán)重的引起呼吸循環(huán)功能紊亂，乃至死亡，必須合理鎮(zhèn)靜治療[1]。傳統(tǒng)常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、異丙酚等[2-4]，瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥物，目前已逐步在ICU中應(yīng)用。本研究擬比較瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖、異丙酚+咪達(dá)唑侖兩種不同組合方法對ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜效果及對呼吸、循環(huán)功能等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3～12月本院ICU收治的重癥患者64例，男38例，女26例，年齡21～77歲，平均（53.4土7.3）歲，其中重癥肺炎26例，嚴(yán)重哮喘5例，外科術(shù)后15例，多發(fā)傷7例，急性胰腺炎6例，急性心肌梗死5例。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各32例，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組應(yīng)用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號6141006）+咪達(dá)唑侖（山德士制藥中國有限公司，批號BJ8273），對照組應(yīng)用丙泊酚（費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號10HE6360）+咪達(dá)唑侖（廠家、批號同前），各組患者均采用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注，瑞芬太尼劑量為0.15～0.30μg/（kg·min），丙泊酚劑量為1～2mg/（kg·h），咪達(dá)唑侖劑量為0.04～0.20mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：焦慮，激動，躁動；2分：清醒，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分：嗜睡，有反應(yīng)能力，可服從命令；4分：入睡，刺激眉間反應(yīng)迅速；5分：入睡，刺激眉間反應(yīng)遲鈍；6分：熟睡，刺激眉間無反應(yīng)）、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（7分：危險(xiǎn)躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分：非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；5分：躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；4分：安靜合作，容易喚醒，服從指令；3分：鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；2分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動；1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令）評價(jià)兩組患者治療0.5、6、12 h的鎮(zhèn)靜狀況，并觀察兩組患者治療前及治療后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）等循環(huán)呼吸指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ram say鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ram say鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較（分，±s）

組別0.5 h 6 h 12 h治療組Ramsay評分鎮(zhèn)靜-躁動評分對照組Ramsay評分鎮(zhèn)靜-躁動評分3.4±1.5 3.2±1.1 3.7±1.8 2.8±0.8 4.0±1.2 2.8±1.7 3.2±1.3 3.3±1.4 3.8±0.9 2.9±1.3 3.9±1.8 2.8±1.5

2.2 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療后各時(shí)間點(diǎn)HR、RR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后HR、MAP、RR的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后HR、MAP、RR的比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

觀察指標(biāo)治療前治療后0.5 h治療后6 h治療后12 h HR（/min）治療組對照組MAP（mm Hg）治療組對照組RR（/min）治療組對照組93.5±17.3 86.6±13.6 73.5±16.6 73.1±15.1 82.3±12.7 84.3±13.2 82.4±12.8 83.3±11.9 93.2±17.8 86.3±22.2 89.2±14.9*72.9±13.6 84.5±11.6*71.5±13.1 83.5±13.3*73.8±12.7 31.4±5.7 30.5±6.7 23.2±3.9 24.7±2.3 24.1±3.6 23.5±4.1 23.9±1.7 24.3±1.1

3 討論

ICU的重癥患者，除疾病本身外，診療過程進(jìn)行的各種有創(chuàng)、無創(chuàng)操作（如氣管插管、動靜脈穿刺、吸痰）及各種器官功能支持（如機(jī)械通氣、血液凈化、體外膜肺），各種環(huán)境不良刺激（如報(bào)警聲、光）等會給患者帶來各種刺激，導(dǎo)致緊張、焦慮、躁動等，影響機(jī)械通氣效果和導(dǎo)致循環(huán)動力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者危及患者生命。進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜非常重要[1]。

目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、異丙酚等[2-4]。咪達(dá)唑侖為水溶性苯二氮卓類衍生物，起效快，2～4min達(dá)中樞峰效應(yīng)，半衰期為1.5～3.5 h，大劑量對呼吸血壓抑制明顯，影響患者的呼吸機(jī)撤離過程，其代謝產(chǎn)物α-羥基咪達(dá)唑侖具有藥理活性，特別在腎功能不全的患者中易蓄積，臨床一般短期（<72 h）應(yīng)用，否則難以預(yù)測清醒和拔管時(shí)間[2-3]。

丙泊酚為γ-受體激動劑，起效快，半衰期短；快速靜脈注射或大劑量應(yīng)用時(shí)對呼吸及心血管抑制作用明顯。短期應(yīng)用無明顯蓄積，長期應(yīng)用可致周圍組織飽和，延長作用時(shí)間，并有發(fā)生丙泊酚輸注綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，引起代謝性酸中毒、高脂血癥和心力衰竭伴肝臟腫大，最終導(dǎo)致死亡[5]。丙泊酚還可導(dǎo)致橫紋肌溶解、高鉀血癥、腎衰竭、難治性心律失常、肝臟脂肪浸潤、肝衰竭等[6]。對于老年患者，特別是合并心臟功能不全的患者存在潛在的危險(xiǎn)，應(yīng)注意用藥劑量和輸注速度，根據(jù)患者的肝腎功能和具體情況選擇合適的首次劑量和輸注速度，使藥物對呼吸循環(huán)的影響最小，不致鎮(zhèn)靜過度[7-9]。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類受體激動劑，在人體內(nèi)可迅速被非特異性酯酶水解，具有起效迅速、超短效、清除率快、長期靜脈滴注不產(chǎn)生明顯蓄積作用等獨(dú)特的藥理學(xué)特性，其劑量-效應(yīng)曲線明確，對血流動力學(xué)影響輕微，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者。其代謝不依賴肝腎功能，非常適合應(yīng)用于肝腎功能不全的患者[10-12]。

鑒于各種藥物都有其優(yōu)缺點(diǎn)，ICU臨床治療中，一般采用組合方法，以達(dá)到最好的鎮(zhèn)靜效果，減少藥物用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生及對患者呼吸循環(huán)等功能的影響[13-15]。本研究應(yīng)用瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖與丙泊酚+咪達(dá)唑侖這一傳統(tǒng)最常用的組合鎮(zhèn)靜方法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能達(dá)到臨床滿意的鎮(zhèn)靜效果，治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。兩組患者鎮(zhèn)靜后HR及RR均減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組治療后各時(shí)間點(diǎn)的MAP明顯下降，與治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明丙泊酚+咪達(dá)唑侖比瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖對患者的循環(huán)功能影響大。本研究表明，應(yīng)用瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖可以達(dá)到丙泊酚+咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果，且對患者的MAP影響較小，加之瑞芬太尼代謝不依賴肝腎功能，值得在ICU患者，尤其是在肝腎功能等器官功能障礙、循環(huán)不穩(wěn)定等的患者中應(yīng)用。

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Application effect com parison of two different sedativemethods in critical patients in ICU

LIPan-shi
Intensive Care Unit,Dongguan People′s Hospital of Guangdong Province,Dongguan 523000,China

Objective To compare the effect of two sedativemethods including remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam in critical patients in intensive care unit(ICU).M ethods 64 critical patients in our hospital from March to December 2014 were randomly divided into treatment group and control group.In the treatment group, remifentanil with midazolam was applied,while in the control group,propofolum with midazolam was adopted.The Ramsay sedation score,Ricker sedation-agitation scoring(SAS)between the two groupswas compared;Heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),breathing rate(RR)before treatment and after 0.5 h,6 h and 12 h treatmentwas observed.Results There was no statistical difference in Ramsay sedation score and Ricker SAS after 0.5 h,6 h,and 12 h treatment (P>0.05).Before treatment,HR,MAP and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05);After treatment,HR and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05),but MAP between the two groups had statistical difference(P<0.05).Conclusion Sedative effect of remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam is almost the same,but influence on patient′smean arterial pressure ismilder by remifentanilwithmidazolam.

Remifentanil;Midazolam;Propofolum;Sedation

R614

A

1674-4721（2015）04（c）-0075-03

2015-02-02本文編輯：郭靜娟）

李盤石（1971-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)工作