楊茗 李云秀 柏智 紀(jì)艷潔▲

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞523721

卡前列素氨丁三醇與卡前列甲酯在預(yù)防瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果比較

楊茗 李云秀 柏智 紀(jì)艷潔▲

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞523721

目的探討卡前列素氨丁三醇與卡前列甲酯在預(yù)防瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果對(duì)比。方法選擇本院2013年1月～2014年12月收治的瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組產(chǎn)婦于胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U，同時(shí)給予卡前列甲酯1mg舌下含服；觀察組于胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U和卡前列素氨丁三醇250μg，對(duì)比兩組產(chǎn)后2、24 h出血量及第三產(chǎn)程、產(chǎn)后出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組產(chǎn)后2、24 h出血量為（223.62±92.40）、（322.08±92.40）ml，少于對(duì)照組的（285.00±120.10）、（387.10±127.07）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組第三產(chǎn)程時(shí)間為（6.87±1.60）min，短于對(duì)照組的（8.77± 2.07）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。討論卡前列素氨丁三醇預(yù)防瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于卡前列甲酯，值得臨床推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后出血；瘢痕子宮陰道分娩；卡前列素氨丁三醇；卡前列甲酯

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命的并發(fā)癥之一，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因，瘢痕子宮由于子宮肌纖維的斷裂不連續(xù)、孕期瘢痕周?chē)訉m肌肉組織過(guò)度拉伸拉薄更易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力。瘢痕子宮是發(fā)生產(chǎn)后出血的臨床預(yù)警信息之一[2]。基于孕產(chǎn)婦本人意愿及重復(fù)剖宮產(chǎn)對(duì)孕婦的危害提倡陰道分娩，鼓勵(lì)有條件的瘢痕子宮孕婦陰道分娩?，F(xiàn)回顧性分析本院120例瘢痕子宮陰道分娩病例，探討卡前列素氨丁三醇與卡前列甲酯在預(yù)防瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2013年1月～2014年12月收住院的分娩瘢痕子宮產(chǎn)婦共801例，其中陰道分娩產(chǎn)婦193例，選取符合本研究條件的瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦120例，入組條件：①僅有1次剖宮產(chǎn)史，前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后切口無(wú)感染、愈合不良；②距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④患者本人自愿的原則；⑤產(chǎn)前B超肌層連續(xù)，無(wú)缺損；⑥產(chǎn)前血紅蛋白＞80 g/L；⑦孕周≤41周。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組60例，年齡21～40歲，平均（28.92±3.74）歲，孕周35～41周，平均（38.92±1.59）周；觀察組60例，年齡19～39歲，平均（29.04±4.43）歲，孕周35+3～41周，平均（38.82±1.58）周。兩組孕婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本院對(duì)符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件的孕婦辦理入院后即備血，宮頸口開(kāi)＞3 cm入產(chǎn)房，建立靜脈通道，詳細(xì)觀察記錄宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展情況，孕婦自由體位待產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程及時(shí)處理，無(wú)保護(hù)會(huì)陰下緩慢娩出胎兒頭，盡量避免會(huì)陰側(cè)切。對(duì)照組產(chǎn)婦于胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U，同時(shí)給予卡前列甲酯（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007）1mg舌下含服，觀察組于胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U，同時(shí)肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183）250μg，胎兒娩出后30 min胎盤(pán)未娩出及時(shí)行手取胎盤(pán)術(shù)。觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率，產(chǎn)后2、24 h出血量，第三產(chǎn)程，同時(shí)觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

青光眼、哮喘、活動(dòng)性心肝腎疾病、過(guò)敏體質(zhì)者禁用；高血壓者慎用。

1.4 產(chǎn)后出血量計(jì)算方法

①稱(chēng)重法：[分娩后接血敷料濕重（g）－分娩前敷料干重（g）]/1.05=失血量（m l）；②容積法：應(yīng)用產(chǎn)后接血容器收集血液后，量杯測(cè)量；③面積法：按血液濕透紗布的面積計(jì)算，每10 cm×10 cm計(jì)為10ml。3種方法聯(lián)合應(yīng)用，胎兒娩出后即于產(chǎn)婦臀部放置聚血器，以容積法計(jì)算，分娩后所用紗布以稱(chēng)重法及面積法計(jì)算，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量以產(chǎn)婦墊稱(chēng)重法計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及第三產(chǎn)程的比較

觀察組產(chǎn)后2、24 h出血量均少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，第三產(chǎn)程短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及第三產(chǎn)程的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及第三產(chǎn)程的比較（±s）

組別產(chǎn)后2 h出血量（m l）產(chǎn)后24 h出血量（m l）產(chǎn)后出血[n（%）]第三產(chǎn)程（min）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）P值223.62±92.40 285.00±120.10＜0.05 322.08±92.40 387.10±127.07＜0.05 2（3.33）8（13.33）＜0.05 6.87±1.60 8.77±2.07＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n）

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的普遍升高，瘢痕子宮再次妊娠的分娩選擇方式逐漸引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度關(guān)注。鑒于重復(fù)剖宮產(chǎn)可能帶來(lái)的盆腔粘連、胎盤(pán)植入率增加等風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外均提倡有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩[3-4]，其能避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的副損傷，降低輸血率，縮短住院天數(shù)，避免多次剖宮產(chǎn)引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：再次妊娠胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛等[5]。瘢痕造成子宮肌壁薄弱，陰道分娩后更容易發(fā)生子宮收縮乏力，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素者，早期預(yù)防應(yīng)用促宮縮藥物可以減少產(chǎn)后出血[6]。原因是產(chǎn)后出血量越大，子宮肌組織細(xì)胞缺氧越嚴(yán)重，對(duì)藥物的敏感性降低，更難遏制產(chǎn)后出血。

縮宮素是治療子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血的一線藥物[7]，是多肽類(lèi)激素子宮收縮藥物，其作用機(jī)制為受體結(jié)合，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加縮宮素劑量無(wú)效[8]，且縮宮素半衰期短（1～6 min），子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性存在個(gè)體差異，與體內(nèi)雌激素、孕激素水平相關(guān)。前列腺素類(lèi)藥物可通過(guò)Ca2+通道縫隙連接，作用機(jī)制不同，可有效彌補(bǔ)縮宮素的不足。

1980年由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制成功的卡前列甲酯，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)在前列腺素合成方面的空白，同是前列腺素F2α的衍生物?？ㄇ傲屑柞?duì)子宮平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用，5 min起效，2～3 h達(dá)到血藥濃度的峰值，經(jīng)血液中酯酶代謝為卡前列素，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～8 h[9]，且給藥途徑靈活，可舌下含服，也可陰道或直腸給藥，作用于黏膜，吸收快?？ㄇ傲屑柞ミ€可以通過(guò)增加外源的前列腺素使宮頸膠原降解，起軟化宮頸的作用，促進(jìn)宮頸口松弛擴(kuò)張，有利于胎盤(pán)排出。洪秀珍等[10]研究認(rèn)為，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)使用卡前列甲酯預(yù)防產(chǎn)后出血較縮宮素高效，較卡前列素氨丁三醇更經(jīng)濟(jì)?？ㄇ傲屑柞サ娜秉c(diǎn)是要求冷藏，需保存于冰箱中，室溫下或手接觸后較易融化，影響藥效。

卡前列素氨丁三醇是一種人工合成的15甲基前列腺素F2α的氨丁三醇鹽溶液，為地諾前列腺素的衍生物，具有較強(qiáng)地促進(jìn)子宮平滑肌收縮作用，可有效促進(jìn)子宮壁血竇和血管關(guān)閉，同時(shí)刺激胃腸道平滑肌，引起惡心嘔吐、腹瀉等副作用。起效時(shí)間短，半衰期長(zhǎng)，生物活性強(qiáng)。肌內(nèi)注射7min后即可發(fā)揮藥效，15～30min即可達(dá)到血藥濃度的峰值[11]，藥效可持續(xù)2 h，可視宮縮情況多次注射，最高劑量可用至2mg（8支）?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉淖饔脵C(jī)制是通過(guò)與Ca2+受體結(jié)合而將Ca2+帶入細(xì)胞內(nèi)，增加子宮內(nèi)壓力，促進(jìn)子宮收縮；有效抑制腺苷酸環(huán)化酶，直接刺激縫隙連接，進(jìn)而增強(qiáng)子宮收縮力，達(dá)到止血目的。王曉怡等[12]認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)卡前列素氨丁三醇與縮宮素有協(xié)同互補(bǔ)作用，在預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血方面有明顯作用，可考慮作為高危孕婦的一線防治產(chǎn)后出血藥物。本研究認(rèn)為觀察組與對(duì)照組對(duì)比產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卡前列素氨丁三醇達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間比卡前列甲酯短，能快速起促進(jìn)子宮收縮、減少產(chǎn)后出血的作用，因此第三產(chǎn)程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

前列腺素類(lèi)藥物的副反應(yīng)有血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、心慌胸悶、惡心嘔吐、腹瀉以及面色潮紅等，其中以惡心嘔吐最為常見(jiàn)[13]。姚敏等[14]認(rèn)為，鹽酸戊己奎醚可有效防治卡前列腺素氨丁三醇引起的惡心嘔吐。廖燕凌等[15]研究認(rèn)為，咪達(dá)唑侖和地佐辛可安全有效地防止卡前列腺素氨丁三醇的不良反應(yīng)。本研究中對(duì)照組和觀察組均有惡心嘔吐、腹瀉的副反應(yīng)，可快速自行消失，無(wú)需特殊處理，產(chǎn)后2 h內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓無(wú)一例升高，部分產(chǎn)婦出現(xiàn)面色潮紅，卡前列素氨丁三醇組出現(xiàn)胸悶1例，予吸氧等對(duì)癥處理后緩解。

綜上所述，瘢痕子宮陰道分娩過(guò)程中，應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血安全可行，效果優(yōu)于卡前列甲酯，值得臨床推廣應(yīng)用

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Curative effect com parison of rometham ine and carboprost methylate in prevention of postpartum hemorrhage of scar uterus vaginal delivery

YANGMing LIYun-xiu BAIZhi JIYan-jie▲
Department of Obstetrics,Tangxia Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523721,China

Objective To investigate the curative effect comparison of romethamine and carboprostmethylate in prevention of postpartum hemorrhage of scar uterus vaginal delivery.M ethods 120 women with scar uterus vaginal delivery in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected and randomly divided into observation group and control group,60 cases in each group.After delivery of fetus,control group were given with oxytocin intramuscular injection 20 U and carboprostmethylate sublingual 1 mg at the same time,observation group were given with oxytocin intramuscular 20 U and romethamine 250μg injection.The amount of bleeding in 2,24 h after delivery,third stage of labor,incidence rate of postpartum hemorrhage and adverse reaction were compared between two groups of postpartum. Results In observation group,the amount of bleeding in 2,24 h after delivery was(223.62±92.40),(322.08±92.40)ml respectively,less than that in control group[(285.00±120.10),(387.10±127.07)ml]respectively,with significant difference(P< 0.05).Third stage of labor in observation group[(6.87±1.60)min]was shorter than that in control group[(8.77±2.07)min], with significant difference(P<0.05).The incidence rate of postpartum hemorrhage in observation group(3.33%)was lower than that in control group(13.33%),with significant difference(P<0.05).There was no statistical difference in the incidence rate of adverse reaction between two groups(P＞0.05).Conclusion Romethamine prevention of postpartum hemorrhage of scar uterus vaginal delivery is better than carboprostmethylate.It isworthy of clinical promotion and application.

Postpartum hemorrhage;Scar uterus vaginal delivery;Romethamine;Carboprostmethylate

R714.46

A

1674-4721（2015）04（c）-0094-03

2015-01-29本文編輯：李亞聰）

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科研重點(diǎn)項(xiàng)目（2012105102014）

楊茗（1981-），女，漢族，主治醫(yī)師，主要研究方向：產(chǎn)科疾病

▲通訊作者：紀(jì)艷潔，主任醫(yī)師，主要研究方向：高危妊娠，產(chǎn)科并發(fā)癥