劉紅軍，任大力，李 海，張 茜，李建偉

以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者綜合救治分析

劉紅軍1，任大力1，李 海1，張 茜1，李建偉2

目的 探討以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者的救治策略。方法 回顧分析44例以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者病歷資料及其救治方法,并總結(jié)救治經(jīng)驗。結(jié)果 顱腦損傷中急性硬膜下血腫最多，有21例(47.73%)，急性硬膜外血腫9例(20.45%)，腦挫裂傷7例(15.91%)；合并傷數(shù)量最多的為骨科損傷，共25例(56.82%)，其中為四肢骨折最多，共18例(40.91%)；術(shù)后三個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale，GOS),恢復(fù)良好23例(52.3%),輕度殘疾6例(13.6%),重度殘疾3例(6.8%),植物生存7例(15.9%),死亡5例(11.4%)。結(jié)論 優(yōu)先處理中-重型顱腦損傷，及早手術(shù)控制顱內(nèi)高壓，其他部位損傷采取損傷控制手術(shù)，積極防治低氧、低血壓和創(chuàng)傷致死三聯(lián)征是治療合并中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者的救治策略。

顱腦損傷；多發(fā)傷

多發(fā)傷是指機(jī)體在機(jī)械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中1處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命。多發(fā)傷患者占創(chuàng)傷人數(shù)的1.0%～1.8%[1]，其病情變化快，診斷和治療復(fù)雜，病死率和致殘率高，嚴(yán)重威脅患者的生命。以顱腦損傷為主的多發(fā)傷,病死率更高,治療更加棘手。目前，多發(fā)傷死亡患者中63.5%是由顱腦損傷引起，所以對顱腦損傷的積極救治是降低多發(fā)傷病死率的關(guān)鍵[2]。筆者回顧性分析我院外二科收治的44例以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者，救治效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01至2014-12收治的44例以顱腦為主要損傷部位的多發(fā)傷患者,其中男32例,女12例，年齡16～75歲,平均(34.6±14.1)歲。致傷原因：道路交通傷23例，墜落傷11例，擊打傷10例；閉合性顱腦損傷24例,開放性顱腦損傷20例。以格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)≤12分認(rèn)定為中-重型顱腦損傷，其中3～5分11例，6～8分15例，9～12分18例。入院時合并休克9例,低氧血癥16例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時存在2個或2個以上部位損傷；(2)GCS≤12分,或就診時GCS>12分,但入院后病情加重，GCS評分下降者；(3)顱腦損傷的簡明損傷定級評分≥3分,且損傷嚴(yán)重程度評分≥16分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦損傷以外的合并傷并致患者死亡；(2)入院前接受過手術(shù)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般檢查及治療 入院后急診室對患者按照C(circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng))、R(respiration，胸部及呼吸系統(tǒng))、A(abdomen，腹部臟器)、S(spine，脊柱脊髓)、H(head，顱腦)、P(pelvis，骨盆)、L(limb，四肢)、A(arteries，動脈)、N(nerves，神經(jīng))等程序系統(tǒng)進(jìn)行初次評估，重點(diǎn)是氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷。氣道、呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定的立即進(jìn)行二次評估，行全身計算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography，CT)，明確身體各部位明顯的、需要急診手術(shù)的損傷。對顱腦創(chuàng)傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，符合開顱手術(shù)指證者盡早行手術(shù)減壓治療。采用損傷控制手術(shù)原則處理其他部位損傷。急診術(shù)后患者均入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，在ICU進(jìn)行全面的第三次評估。重癥監(jiān)護(hù)治療包括：動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、尿量、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血等指標(biāo)變化，并定時觀察患者意識、瞳孔變化及肢體活動情況；注意加強(qiáng)監(jiān)測，關(guān)注血壓、顱內(nèi)壓及腦灌注壓，維持控制血壓、體溫，預(yù)防致死三聯(lián)征，保護(hù)重要臟器功能，對于預(yù)計昏迷時間長的患者早期開放氣道，行氣管切開術(shù)，綜合給予抗感染，脫水降顱壓，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.3.2 手術(shù)治療 44例患者均符合急診手術(shù)指征，均行側(cè)腦室穿刺+顱內(nèi)壓監(jiān)測治療。其中21例行去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下血腫清除術(shù)/內(nèi)減壓術(shù)(其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓17例，雙額去骨瓣減壓4例)，9例行硬膜外血腫清除術(shù)，6例行粉碎性骨折清創(chuàng)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，8例單純行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測。其他部位手術(shù)：胸腔閉式引流術(shù)13例，剖腹探查術(shù)(包括肝修補(bǔ)，脾切除等)2例，開胸止血以及固定肋骨3例，四肢骨折急診外固定手術(shù)10例，傷后1周行骨折內(nèi)固定手術(shù)8例，椎管探查并脊柱內(nèi)固定術(shù)3例。

1.4 療效判定 術(shù)后3個月，根據(jù)GOS評分進(jìn)行療效評定，結(jié)果分為：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存，僅有最小反應(yīng)；死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，分析采用描述性方法。

2 結(jié) 果

2.1 損傷分類

2.1.1 主要顱腦損傷情況 本組病例中術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大2例，單側(cè)瞳孔散大11例，顱腦損傷最多的為急性硬膜下血腫21例(47.73%)。見表1。

表1 以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者 主要顱腦損傷情況

注：同一位患者可有多處損傷

1.2.2 合并傷類型 本組病例中，入院時已并發(fā)休克9例，合并傷數(shù)量最多的為骨科損傷，共25例(56.82%)，骨科損傷最多的為四肢骨折，共18例(40.91%)。見表2。

表2 以中-重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者合并傷類型

注：同一位患者可有多個部位損傷

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后3個月對所有患者進(jìn)行隨訪，恢復(fù)良好23例(52.3%)，輕度殘疾6例(13.6%)，重度殘疾3例(6.8%)，植物生存7例(15.9%)，死亡5例(11.4%)，其中2例合并出血性休克者死于創(chuàng)傷致死性三聯(lián)征；1例長期昏迷者死于多器官功能衰竭；1例術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者死于嚴(yán)重中樞神經(jīng)功能衰竭；1例死于嚴(yán)重顱內(nèi)感染。有3例患者病情危重自動出院，計入植物生存。入院時不同GCS評分人群預(yù)后情況統(tǒng)計，見表3。

表3 以中重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者 預(yù)后人數(shù)分布情況 (n；%)

3 討 論

以腦外傷為主的多發(fā)傷患者早期傷情診斷必須快速、準(zhǔn)確，不能為求全面診斷而耽誤搶救時間，首先必須處理危及患者生命的損傷，尤其是呼吸道梗阻以及失血性休克，這是此類患者早期死亡的最常見原因。對發(fā)生腦疝患者要盡早施行開顱手術(shù)，其他部位傷情行損傷控制性手術(shù)，預(yù)防死亡三聯(lián)征的發(fā)生。另外，多次評估、準(zhǔn)確的全身體格檢查以及必要的輔助檢查能夠減少多發(fā)傷的漏診率。筆者救治經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1 氣道管理 合并腦外傷的多發(fā)傷患者入院時多有昏迷，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致嘔吐，極易造成窒息，所以氣道管理至關(guān)重要。嚴(yán)重腦外傷、胸部外傷患者合并昏迷、休克時90%會出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，低氧血癥可引起腦缺氧、腦水腫，在原有顱腦損傷的基礎(chǔ)上，使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化，對此類患者入院后應(yīng)盡早行氣管插管開放氣道，對胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致低氧血癥應(yīng)急診處理[3]。

3.2 血壓管理 對于休克的多發(fā)傷患者在出血控制前采用限制性液體復(fù)蘇有利于患者恢復(fù)。但腦外傷患者顱內(nèi)壓升高，治療上要保證正常的腦灌注壓。要使平均動脈壓維持80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，則使腦灌注壓維持50 mmHg以上。復(fù)蘇液體的選擇以平衡鹽液為主，膠體液則為血漿和紅細(xì)胞懸液[4]。

3.3 創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 嚴(yán)重多發(fā)傷患者尤其合并大出血患者易出現(xiàn)創(chuàng)傷致死三聯(lián)征：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙。創(chuàng)傷致死三聯(lián)征是多發(fā)傷患者生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)。三者相互影響，形成惡性循環(huán)。若不進(jìn)行早期干預(yù)，則患者病死率將大幅上升。適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，維持血壓，積極復(fù)溫，糾正凝血功能障礙，糾正酸中毒等措施綜合應(yīng)用才能減少或避免致死三聯(lián)征的危害[5]。

3.4 顱腦損傷處理 對顱腦損傷的處理要有“時間就是生命”的概念，盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織。早期手術(shù)主要是清創(chuàng)、清除血腫和挫傷腦組織、去骨瓣減壓、腦室外引流術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓已成為治療嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的有效手段。顱內(nèi)壓監(jiān)測是判斷顱內(nèi)病情的重要客觀依據(jù),是神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療的核心。中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會專家共識中對顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征和臨床價值有明確的說明[6]。顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦損害，減少甘露醇的濫用，同時也能準(zhǔn)確的監(jiān)測腦灌注壓，指導(dǎo)血壓控制治療。低血壓和顱內(nèi)高壓是引起重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者腦灌注壓降低、腦血流量減少的主要原因, 并因此導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或死亡，故監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓對重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的治療及預(yù)后均有重要意義。

3.5 其他部位傷情處理 以顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者，在處理其他部位傷情時，宜采用損傷控制原則，首先止血、清創(chuàng)、簡單固定，待病情稍穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。其早期處理的目標(biāo)以止血、清除污染、維持臟器功能為主,方式參照具體?？铺幚怼喜⒏骨淮蟪鲅闹匦湍X外傷患者，應(yīng)在開顱手術(shù)同時行開腹探查術(shù)；對于合并嚴(yán)重血?dú)庑?，可在開顱手術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)，必要時行開胸手術(shù)；對于合并四肢、骨盆骨折者，可同時行清創(chuàng)及外固定手術(shù)，擇期行確定性手術(shù)。

3.6 漏診 嚴(yán)重多發(fā)傷患者的漏診不可避免。根據(jù)文獻(xiàn)[7]報道,多發(fā)傷患者漏診率高達(dá)15%，漏診最多的部位依次是四肢、脊柱、骨盆、胸部、頭部及腹部,脊柱損傷的漏診會造成永久性殘廢；而胸腹部損傷的漏診如不能及時發(fā)現(xiàn),常使患者失去搶救的機(jī)會。對于以顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者，因入院時多伴有昏迷，醫(yī)師若對患者病史及受傷機(jī)制了解不清，且病情緊急，不能對其進(jìn)行詳細(xì)全面的查體，故發(fā)生漏診的幾率更大。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個環(huán)節(jié)：約15%發(fā)生在急診科、手術(shù)室或ICU緊急救治、初次評估時, 25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評估時,50%是在外科病房進(jìn)行第3次評估時[1,7]。由于多發(fā)傷可能從頭到腳,查體和輔助檢查不可能面面俱到,應(yīng)有的放矢、重點(diǎn)突出。有研究顯示，多發(fā)傷患者漏診病例中，53.8%與醫(yī)師評估有關(guān)，46.2%與患者傷情有關(guān),與醫(yī)師評估有關(guān)的因素是可以避免的[8]，因此，筆者認(rèn)為按照CRASH PLAN程序系統(tǒng)評估并在不同時段多次評估的方法能夠最大限度減少多發(fā)傷患者漏診率。

筆者所在科室自成立多發(fā)傷救治中心以來，對合并中-重型顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者采取了綜合救治手段，在氣道、血壓管理，監(jiān)護(hù)室治療，并發(fā)癥防治，顱腦損傷的處理，合并傷的處理及傷情評估方面不斷總結(jié)經(jīng)驗并取得了明顯效果。患者致殘率、病死率較成立中心以前有所下降，較其他文獻(xiàn)報道也具有優(yōu)勢，這說明采取的綜合救治手段對提高以中-重型顱腦創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者救治成功率具有積極意義。

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(2015-01-04收稿 2015-03-14修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

Analysis on comprehensive treatment of patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma

LIUHongjun1,RENDali1,LIHai1,ZHANGQian1,andLIJianwei2.

1.TheSecondSection,DepartmentofSurgery,HainanProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Haikou570203,China; 2.BrainHospital,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

LIJianwei,E-mail:lijianweitj@163.com

Objective To investigate the therapeutic strategies for patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma. Methods The clinical data and therapeutic method of 44 patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma were analyzed retrospectively. Treatment experience of moderate-severe traumatic brain injury with multiple trauma were summarized. Results The most common type of traumatic brain injury is acute subdural hematoma, found in 21 cases (47.73%), acute epidural hematoma in 9 cases (20.45%), cerebral contusion in 7 cases (15.91%). Orthopedics injury, as the most frequent associated injury, was found in 25 cases (56.82%). The most common type of orthopedics injury is limbs fracture, 18 cases (40.91%). According to glasgow outcome scale (GOS), 23 cases revealed (52.3%) after three months of post-operation follow up, patients got good recovery, 6 cases (13.6%) had moderate deficits, 3 cases (6.8%) severe deficits, 7 cases (15.9% ) were in vegetative status and 5 (11.4%) were dead. Conclusions Treating traumatic brain injury preferentially, performing surgeries to control acute intracranial hypertension, taking damage control operation in multiple trauma, preventing and treating hypoxia, hypotension, and trauma triad of death as soon as possible are the therapeutic strategies for patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma.

traumatic brain injury；multiple trauma

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.005

劉紅軍，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師， E-mail：18608961299@163.com

1.570203 ?？冢渚Ｄ峡傟犪t(yī)院外二科；2.300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院

李建偉，E-mail：lijianweitj@163.com

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