黃景榮 計春燕 王景 余貽漢 汪毅 屈銀宗

·基礎與臨床·

連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換治療老年重癥蜂蜇傷致多臟器功能衰竭患者的臨床觀察

黃景榮 計春燕 王景 余貽漢 汪毅 屈銀宗

蜂蜇傷是臨床常見急癥之一，多發(fā)于山區(qū)，夏秋季較為常見，可引起過敏性休克、血管內溶血及多臟器功能衰竭等而危及生命，如搶救不及時，病死率較高。老年患者因多合并有基礎疾病或者心肺功能較差，蜂蜇傷后更易死亡，血液凈化和血漿置換（plasma exchange，PE）等綜合治療措施對其有較好療效。筆者對我科2009年12月至2013年12月共25例重癥蜂蜇傷老年患者的治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2009年12月至2013年12月重癥蜂蜇傷導致多器官功能衰竭（MODS）的老年患者25例，老年MODS診斷參照中國危重急救醫(yī)學會議（2003年）通過的標準［1］，所有患者均符合診斷標準，男15例，女10例，年齡60～78歲，平均（67±3.86）歲，就診時間為蜂蜇傷2～24 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例患者以上肢、頭面部、頸部和胸背部受傷為主，蜇傷≥10處，刺傷處皮膚紅腫、疼痛。頭暈、心慌25例，胸悶、呼吸困難5例，心律失常7例，血壓下降4例，惡心、嘔吐28例，腹脹、腹痛7例，黃疸23例，黑便10例，全身肌肉疼痛19例，發(fā)熱6例，蕁麻疹7例，四肢無力6例，頭痛15例，喉頭水腫2例，全身麻木4例，醬油樣尿、少尿、無尿13例。

1.3 治療方法

1.3.1 局部處理：清理傷口，拔出毒刺，清洗，消毒；并將季德勝蛇藥片用溫水調成糊狀外敷傷口及其周圍皮膚。全身處理：能口服者給予季德勝蛇藥片口服；針對溶血及心、肝、腎、腦、肺等功能受損情況，進行抗過敏、防感染和護胃等綜合治療，同時糾正酸中毒及電解質紊亂；堿化尿液；強心、利尿和糾正心律失常；加強營養(yǎng)支持。

1.3.2 連續(xù)性血液凈化（CVVHDF）和PE：透析器為金寶17R，選擇股靜脈建立血管通路，CVVHDF過程中用無肝素法抗凝，血泵流量200 ml／h，置換液速度為2.0～4.0 L／h，脫水速度為0.1～0.7 L／h，連續(xù)8 h，去除血漿置換量按30 ml／h計算，置換液為新鮮冰凍血漿，1次／d，共2次，病情穩(wěn)定后改為血液透析治療，每周3次，低分子肝素或肝素抗凝，每次透析4 h。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，比較分析采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用q′檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CVVHDF聯(lián)合PE治療前、治療后24、48 h各項指標的變化 治療后24 h患者臨床癥狀改善明顯，總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK?MB）、凝血酶原時間（PT）明顯下降，凝血酶原活動度（PTA）明顯上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后48 h患者臨床癥狀進一步改善，所有生化指標明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者血生化指標在治療前、治療24 h和治療48 h后的變化（ˉx±s，n＝25）

2.2 臨床情況及轉歸 25例患者治療時間為7～28 d、平均15 d，死亡3例，病死率為12%，存活率為88%。死亡3例患者中2例伴有基礎疾病，分別有慢性支氣管炎和慢性心功能不全病史，而另外1例為78歲患者。

3 討論

蜂毒因蜂種的不同而成分各異，主要成分包括生物胺類、多肽類、激肽類和酶類等［2］，生物胺類有組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺等；肽類有神經毒素、溶血毒素、肥大細胞脫顆粒肽等；酶類有磷酯酶A、磷脂酶B、透明質酸酶、蛋白酶、膽堿脂酶等。蜂蜇傷輕癥者臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、疼痛和瘙癢，數(shù)小時或數(shù)天后自動緩解，而重癥者局部腫痛明顯，容易并發(fā)全身嚴重中毒癥狀和出現(xiàn)MODS。而老年患者因為多合并有基礎疾病以及器官功能減退，在蜂蜇傷后更容易合并MODS而死亡，因此對于老年蜂蜇傷患者及時的搶救尤其重要。

目前對蜂蜇傷的治療無特效解毒藥，除了局部治療和全身藥物等對癥支持治療外，臨床研究發(fā)現(xiàn)血液透析、腹膜透析、血液灌流、灌流透析聯(lián)合、CVVHDF和PE等血液凈化治療是有效措施［3］。楊林等［4］報道CVVHDF聯(lián)合大劑量甲潑尼龍治療蜂毒所致MODS取得較好的療效，程越等［5］報道PE搶救重癥蜂蜇傷所致MODS取得較好的療效。

我們的臨床結果顯示，25例重癥蜂蜇傷導致MODS老年患者在CBP聯(lián)合PE治療后24 h和48 h后患者TBIL、AST、ALT、CK?MB、PT和C反應蛋白（CRP）均明顯下降，與治療前比較差異皆有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而尿素氮、肌酐在治療后24 h和治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），和宋雪霞［6］等報道不一致，可能是因為老年患者腎臟儲備功能下降，對各種毒素等有害分子代謝相對較差，腎功能恢復較慢［7］，而治療48 h后和治療前比較上述指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），和張渝華等［8］的報道一致。說明CVVHDF聯(lián)合PE治療能夠較好清除蜂毒素，清除紅細胞溶解產物和炎癥介質，減輕蜂毒素對肝臟、心臟和腎臟等重要器官的損害。

我們的結果顯示25例患者死亡3例，病死率為12%，而宋學霞等［6］報道的18例患者均無死亡，明顯低于本研究結果，考慮可能因為老年患者多合并基礎疾病或者器官功能下降，在蜂蜇傷并發(fā)MODS時更容易死亡。

CVVHDF治療是利用對流、吸附、彌散的原理，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質，能夠有效地清除血液中的中小分子毒素及免疫分子、炎癥介質，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，降低顱內壓，減輕腦水腫，維持內環(huán)境穩(wěn)定，而PE可直接清除患者血液中的游離及與血漿蛋白相結合的各種毒物。游離血紅蛋白、肌紅蛋白、活化的補體成分、活化的凝血因子、細胞因子和細胞因子復合物、CRP、淀粉酶、蛋白酶、溶酶體酶、“鬼影細胞”和細胞碎片等，對于血液凈化無法清除的大分子及與血漿蛋白結合的蜂毒素以及大分子代謝產物，PE有較好效果；PE搶救蜂蜇傷所致MODS，不僅能使溶血停止，還能使肝功能、心肌酶等很快恢復，使心臟、肝臟得到保護。李威等［9］研究提示阻止老年患者MODS發(fā)生和序貫加重的措施包括基礎疾病控制，營養(yǎng)支持，呼吸、循環(huán)支持，保持內環(huán)境穩(wěn)定等綜合措施。

因此，對于重癥蜂蜇傷導致MODS老年患者，CVVHDF聯(lián)合PE是一種較好的治療方法，能夠較好地搶救患者的生命。

［1］ 王士雯，王今達，陳可冀，等.老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷標準（試行草案，2003）［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（1）：1.

［2］ 陳世鉻，高連永.急性中毒的診斷與救治［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：11.

［3］ 張萬超，付平.血液凈化治療蜂毒中毒臨床研究進展［J］.中國血液凈化，2008，7（2）：90?91.

［4］ 楊林，夏敬彪，彭愛民，等.大劑量甲潑尼龍聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療蜂毒所致多器官功能衰竭［J］.中國急救醫(yī)學，2007，27（11）：1029?1032.

［5］ 程越，衛(wèi)玉芝，楊鵬，等.血漿置換搶救重癥蜂蜇傷致多器官功能衰竭12例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（12）：1447?1448.

［6］ 宋雪霞.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重度蜂毒致多器官功能障礙綜合癥［J］.中國急救醫(yī)學，2010，30（9）：841?843.

［7］ 王寧，陳海平，李玓嬗.老年住院患者急性腎損傷病因及預后相關因素分析［J］.實用老年醫(yī)學，2012，26（1）：69?63.

［8］ 張渝華，任婷婷，吳慧敏，等.血液凈化對兒童蜂蜇傷并發(fā)急性腎損傷療效的影響［J］.西南國防醫(yī)學，2013，23（10）：1062?1065.

［9］ 李威，殷少軍，陸衛(wèi)東，等.綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點［J］.實用老年醫(yī)學，2012，26（6）：453?455.

R 459.5；R 592

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.022

2014?04?11）

430015湖北省武漢市，湖北省新華醫(yī)院消化內科（黃景榮，計春燕，余貽漢，汪毅，屈銀宗）；腎內科（王景）

計春燕，Email：myxiaoyanzi＠sina.com