王峻峰 袁挺 邵明永 王兆偉 盛琳

老年食管癌手術(shù)患者術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備與術(shù)后肺部并發(fā)癥分析

王峻峰 袁挺 邵明永 王兆偉 盛琳

近年來(lái)老年食管癌發(fā)病率增加［1］，食管癌開(kāi)胸手術(shù)對(duì)老年患者呼吸功能有明顯影響，如何降低術(shù)后肺部的并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床探討。2011年1月至2013年1月，我們對(duì)26例＞60歲老年食管癌患者，術(shù)前給予＞3 d的強(qiáng)化呼吸道準(zhǔn)備，28例老年患者給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，分析2組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我科行食管癌開(kāi)胸手術(shù)的老年患者54例，其中男34例，女20例，年齡62～83歲，平均（72.4±7.6）歲。均在我院手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。所有患者戒煙，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)前血?dú)夥治稣?，心功能Ⅰ?jí)，生活能自理，無(wú)開(kāi)胸及其他呼吸道手術(shù)史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分組，強(qiáng)化準(zhǔn)備組26例，常規(guī)準(zhǔn)備組28例，2組患者為同一組手術(shù)人員手術(shù)，術(shù)中注意缺氧、低血壓以及肺保護(hù)，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［2］，2組患者在性別、年齡、病理分期、腫瘤部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。1.2 方法 常規(guī)準(zhǔn)備組給予胸外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo)。強(qiáng)化準(zhǔn)備組給予＞3 d的有護(hù)理人員陪伴并指導(dǎo)的術(shù)前肺功能鍛煉及呼吸道準(zhǔn)備，包括：（1）霧化吸入。用生理鹽水10 ml＋鹽酸氨溴索15 mg＋慶大霉素8萬(wàn)U配成霧化液置于簡(jiǎn)易噴霧器中，進(jìn)行高流量氧氣霧化，2次／d；（2）呼吸及肺功能訓(xùn)練：患者取半臥位或平臥位，與2次／d的霧化吸入同時(shí)進(jìn)行，雙手置于腹部，做最大限度的吸氣和呼氣，呼吸頻率以患者舒適為最佳；霧化吸入結(jié)束后再做登樓運(yùn)動(dòng)，鍛煉患者的肺功能，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者的心肺功能指標(biāo)及其實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力而定，患者自覺(jué)氣促、心率增快為止，每天200～300級(jí)臺(tái)階；（3）咳嗽排痰訓(xùn)練：霧化吸入結(jié)束后進(jìn)行，取半臥位，由護(hù)士指導(dǎo)，患者用一手護(hù)住準(zhǔn)備手術(shù)一側(cè)的胸廓，另一手置于腹部，深吸氣后用力咳嗽，引起胸廓震動(dòng)為咳嗽有效，每次有效咳嗽練習(xí)≥10次，2次／d。

表1 2組患者臨床資料的比較（n）

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后肺部感染情況，于手術(shù)后第4天、第8天做痰培養(yǎng)，以痰菌陽(yáng)性為感染。（2）術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生情況，血氧飽和度及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，判斷有無(wú)呼吸衰竭。（3）觀察術(shù)后痰液阻塞引起肺不張的情況，患者無(wú)力咳出痰液，咳痰反射減弱或消失，可聞及痰鳴音，需吸痰管吸痰或纖支鏡下吸痰。注：每例患者出現(xiàn)1種或≥2種并發(fā)癥仍記為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用ˉx±s表示，2組間計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

強(qiáng)化準(zhǔn)備組中出現(xiàn)肺部感染2例，肺不張1例，無(wú)病例出現(xiàn)呼吸衰竭。常規(guī)準(zhǔn)備組中出現(xiàn)肺部感染7例，痰栓5例，呼吸衰竭1例，強(qiáng)化準(zhǔn)備組中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)準(zhǔn)備組（P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步及治療觀念的改變，大多數(shù)老年食管癌患者積極要求外科治療。食管癌中晚期病例較多，由于老年患者各重要臟器代償能力下降，手術(shù)后創(chuàng)傷疼痛、胸帶包扎等因素，使肺功能進(jìn)一步受限。肺部并發(fā)癥是老年食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響患者順利恢復(fù)的原因，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道老年食管癌患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、肺水腫等，其發(fā)生率為20%～50%，病死率為10%～40%［3］。本研究強(qiáng)化準(zhǔn)備組中肺部的并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，而常規(guī)準(zhǔn)備組中肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)46.4%（P＜0.05）。常規(guī)準(zhǔn)備組中出現(xiàn)1例呼吸衰竭，為經(jīng)右胸手術(shù)患者，可能與患者病情較晚、手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中操作對(duì)肺組織的損傷等導(dǎo)致術(shù)后氣道分泌物增多，術(shù)后咳痰無(wú)力，呼吸道阻塞有關(guān)。

3.1 老年人的生理特點(diǎn) 老年患者肺和血管壁的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致呼吸道微環(huán)境改變，氧氣利用系數(shù)降低，肺動(dòng)脈血氧分壓下降，老年人呼吸道黏膜萎縮，纖毛功能和保護(hù)性咳嗽反射敏感性降低，因此氣道分泌物不易及時(shí)排出，容易發(fā)生慢性氣管炎［4］。另老年人肺容量減少，最大通氣量從30歲起隨年齡增加呈線(xiàn)性下降，平均每年減少0.05%［5］，伴有肺功能低下的老年患者，易發(fā)生缺氧及二氧化碳聚集，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。

3.2 術(shù)前有效呼吸道準(zhǔn)備及意義 術(shù)前有效的呼吸道準(zhǔn)備能改善呼吸道微環(huán)境，增強(qiáng)黏膜纖毛功能，提高肺活量及最大通氣量，對(duì)減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥起決定性作用。

3.2.1 霧化吸入：在術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備中濕潤(rùn)呼吸道黏膜，抗感染、稀釋痰液，解除患者支氣管痙攣，可以起防御、分泌、代謝等調(diào)節(jié)作用。開(kāi)胸前我們使用氧氣霧化吸入法，保證了霧化吸入過(guò)程中氧氣的充足供用，達(dá)到濕化呼吸道的療效，此方法柔和持久，刺激性較小，患者容易接受［6］。有研究顯示采用氧氣霧化吸入可有效提高患者的血氧飽和度，減少開(kāi)胸術(shù)后肺部及呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生［7］。另有報(bào)道老年開(kāi)胸手術(shù)患者于術(shù)前給予霧化吸入，能顯著改善患者肺功能［8］。我們霧化吸入液中常用鹽酸氨溴索及慶大霉素，鹽酸氨溴索作用于呼吸道分泌細(xì)胞，能調(diào)節(jié)漿液與黏液腺的分泌，使?jié){液腺分泌增多，痰液被稀釋?zhuān)贿€能加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，增加黏液的清除能力，促進(jìn)痰液排出［9］。有關(guān)研究顯示鹽酸氨溴索霧化吸入組患者術(shù)后咳嗽、咳痰性質(zhì)，咳痰容易及肺部啰音的消失時(shí)間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)霧化吸入組［10］。慶大霉素對(duì)多種革蘭陰性桿菌有良好的抗菌作用，通過(guò)霧化吸入，能減輕咽喉部紅腫、疼痛癥狀，也能較好地預(yù)防和控制支氣管肺部感染。

3.2.2 呼吸及肺功能訓(xùn)練：霧化吸入同時(shí)進(jìn)行深呼吸的訓(xùn)練，能擴(kuò)大胸廓容積，降低胸腔內(nèi)壓，鍛煉呼吸肌，維持足夠的通氣?；颊叩奈鼩饧昂魵饽芰μ岣?，肺活量及最大通氣量提高能減少氣道分泌物［11］。登樓運(yùn)動(dòng)不僅利于患者的呼吸能力的提高，還能增加心臟的射血及心肌的舒縮能力，增加心排出量，使肺泡的血液灌注量增加、流速增快。深呼吸運(yùn)動(dòng)、登樓運(yùn)動(dòng)練習(xí)后，肺部血液循環(huán)隨呼吸而及時(shí)舒縮調(diào)節(jié)，可見(jiàn)動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度改善，尤其是動(dòng)脈血氧飽和度明顯提高，說(shuō)明術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備可以改善患者通氣功能和增加肺部血液氧合效果。綜合運(yùn)用深呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和登樓練習(xí)，能增加呼吸功能儲(chǔ)備，提高患者通氣能力，最大程度地減少死腔樣通氣、功能性分流等因素，有利于術(shù)后良好的呼吸道狀態(tài)［12］。

3.2.3 咳嗽及排痰訓(xùn)練：可以鍛煉呼吸肌，維持足夠的通氣，增加呼吸功能儲(chǔ)備。本資料中強(qiáng)化準(zhǔn)備組中病例具有更佳的呼吸功能儲(chǔ)備，利于患者順利康復(fù)。本組資料表明，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化有效的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，老年人開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張及呼吸衰竭的患者較常規(guī)準(zhǔn)備組明顯減少（P＜0.05），強(qiáng)化的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備可以有效減少老年開(kāi)胸患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此在術(shù)前有計(jì)劃、有針對(duì)性地采取呼吸道準(zhǔn)備措施，可提高老年食管癌開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)前肺功能的儲(chǔ)備，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力，從而提高手術(shù)效果［13］，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)老年患者早日康復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。

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215007江蘇省蘇州市，中國(guó)人民解放軍第一〇〇醫(yī)院胸外科