吳乘風(fēng) 徐新毅 胡英彥 曾海龍

(佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院外一科，廣東佛山528329))

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合臭氧灌注治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎

吳乘風(fēng) 徐新毅 胡英彥 曾海龍

(佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院外一科，廣東佛山528329))

目的探討關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的方法和療效。方法2014年1月至2015年3月，收治的20例24膝痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合臭氧灌注;術(shù)后密切隨訪，與我院之前2013年1月至2013年12月，隨機(jī)選取的20例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎單純行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行療效對比。兩組術(shù)后均接受正規(guī)內(nèi)科抗痛風(fēng)治療及飲食控制。結(jié)果關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合臭氧灌注組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前有明顯改善(t=－12.534，P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲、膝關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。隨訪期間1例1膝術(shù)后隨訪第12個月有復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為5%(1/20);但發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及發(fā)病時關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀均較術(shù)前改善。單純行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)患者術(shù)后3個月各項評分雖較術(shù)前有改善，但相對聯(lián)合治療組Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、復(fù)發(fā)率及關(guān)節(jié)活動度有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P＜0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，不但可徹底清理尿酸鹽結(jié)晶體，復(fù)發(fā)率低，關(guān)節(jié)活動功能癥狀改善明顯，近期臨床療效良好。

關(guān)節(jié)清理術(shù);關(guān)節(jié)鏡;臭氧;痛風(fēng);膝關(guān)節(jié)炎

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)患者的數(shù)目呈逐年遞增的趨勢。痛風(fēng)造成膝關(guān)節(jié)慢性進(jìn)展性損傷:尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)的滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板上，最終導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)的損傷，關(guān)節(jié)功能障礙而病殘［1］。對于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的治療，臨床上廣泛開展的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，可做到早診斷，早治療［2］，在一定程度上改善了膝關(guān)節(jié)癥狀和功能，延緩了關(guān)節(jié)損傷，但膝關(guān)節(jié)炎的病理過程難以改變，也不能阻止其發(fā)展，遠(yuǎn)期療效并不確定［3－4］。近年來，人們對臭氧治療骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)在病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入臭氧，可以利用其強(qiáng)大的氧化作用，改變關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，阻止關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損壞，降低關(guān)節(jié)的磨損程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)［5］;同時關(guān)節(jié)腔內(nèi)的臭氧還可以有效地緩解疼痛，減輕滑膜炎癥充血，增加關(guān)節(jié)活動靈活性［6－7］。但對于膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎尚未有相關(guān)報道。我院骨科2014年1月至2015年3月收治的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療，并且術(shù)后配合飲食控制和藥物治療，獲得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2015年3月我院收治的20例24膝痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，其中男性15例19膝，女性5例5膝。年齡29～70歲，中位年齡48歲。單側(cè)16例，其中左側(cè)10例，右側(cè)6例;雙側(cè)4例。首次發(fā)作5例，反復(fù)發(fā)作15例，發(fā)作頻率每年2～5次不等，每次持續(xù)1～2周。病程4個月～20年，中位病程6年8個月。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，幾乎所有患者伴有第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛，雙側(cè)多見，行走困難，間歇期無任何癥狀。查體發(fā)現(xiàn)術(shù)前8例膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°，行走困難。作為對比參照，查找我院之前2013年1月至2013年12月收治，具有完整隨訪及相關(guān)記錄的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎單純行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)患者，選取20例(21膝)進(jìn)行療效對比。兩組患者性別、左右側(cè)、年齡、體質(zhì)量癥狀、發(fā)作頻率及發(fā)作時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者在術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直情況，關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及VAS，均無明顯差別(P＞0.05)，見表1。

表12 組患者術(shù)前關(guān)節(jié)功能、Lysholm及VAS評分比較(n=20)

所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，提示聯(lián)合治療組17例19膝關(guān)節(jié)退行性變，3例4膝未見異常;對照組16例17膝關(guān)節(jié)退行性變，3例4膝未見異常。實驗室檢查:所有患者均行血清尿酸、CRP、ESR檢查。關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，均為黃色渾濁黏稠液體。影像學(xué)檢查及實驗室相關(guān)檢查2組患者均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表22 組患者術(shù)前相關(guān)輔助檢查各項指標(biāo)比較(n=20)

1.2 治療方法腰麻后，聯(lián)合應(yīng)用股神經(jīng)阻滯麻醉及喉罩全麻后，患者取仰臥位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力設(shè)定為37.32～39.99 kPa，首次使用氣囊止血帶時間不超過90 min。于前外側(cè)入路，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察尿酸鹽沉積及滑膜病變情況，探查軟骨、半月板和交叉韌帶損傷情況。首先刨削器徹底清除炎性增生滑膜，以及滑膜表面和滑膜下沉積的尿酸鹽結(jié)晶，同時清除沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面的白色物質(zhì)等。并取滑膜進(jìn)行病理檢查。

聯(lián)合治療組在關(guān)節(jié)清理術(shù)后，行臭氧灌注治療:即關(guān)節(jié)腔穿刺抽盡關(guān)節(jié)積液后，用一次性注射器關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入濃度為40 μg/ml的醫(yī)用臭氧約40 ml，每周關(guān)節(jié)腔注射1次，共注射2次。隨機(jī)選取的對照組均僅行關(guān)節(jié)清理術(shù)。

術(shù)后患者均接受正規(guī)內(nèi)科抗痛風(fēng)治療:每天口服秋水仙堿0.5～1.5 mg或依托考昔120 mg，持續(xù)10 d;口服別嘌呤醇0.1 g，3次/d，持續(xù)3～6個月，或苯溴馬龍50 mg，2次/d，持續(xù)3～6個月;口服NaHCO3片0.9 g，3次/d，持續(xù)3～6個月。抗痛風(fēng)治療后3個月每月復(fù)查血尿酸，如3次監(jiān)測結(jié)果均在正常范圍可酌情減少劑量。同時配合飲食控制。1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗及秩和檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查顯示2組患者40例45膝，膝關(guān)節(jié)滑膜均有不同程度的增生、充血、水腫，異物肉芽腫性炎伴尿酸鹽結(jié)晶體形成，符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查，2組患者均確診為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎?；颊咝g(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無關(guān)節(jié)感染及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均8個月。聯(lián)合治療組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前有明顯改善(t=－12.534，P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)伸直，屈曲及膝關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)。隨訪期間1例1膝術(shù)后隨訪第12個月有復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為5%(1/20);但發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及發(fā)病時關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀均較術(shù)前改善。對照組患者術(shù)后3個月各項評分較術(shù)前有改善(均P＜0.05)。術(shù)后隨訪12個月有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%(5/20)。相對聯(lián)合治療組，對照組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、復(fù)發(fā)率及關(guān)節(jié)活動度有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能和Lysholm評分比較(n=20)

3 討論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙導(dǎo)致的全身性代謝性疾病，一般40歲以后發(fā)病，男性多于女性，男女比例為20∶1。但近年來由于生活方式的改變及人口老齡化的影響，痛風(fēng)發(fā)生率逐漸上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢，發(fā)病率約為1%［8－10］。內(nèi)科治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎由于藥物副作用、患者同時并發(fā)其他慢性疾病等因素，治療效果欠佳，易復(fù)發(fā)。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)逐漸開始采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，同時配合內(nèi)科藥物治療及飲食控制，關(guān)節(jié)功能較前有明顯提高，取得了明確的治療效果［3，11］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的技術(shù)優(yōu)勢眾多，能直觀準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)病變;直接清除大量的晶體和痛風(fēng)石，直接清除脫落的軟骨片和其他游離體等;還能針對軟骨或骨缺損進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療;整個手術(shù)切口小創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、感染機(jī)會小，術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，住院時間減少［12］。

但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎仍不能緩解疾病的發(fā)展過程，即使同時配合內(nèi)科治療，遠(yuǎn)期療效并不確定［1－4］。同樣我們在2014年前采用單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療，隨訪發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及癥狀有所改善，但術(shù)后1年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)20%。

臭氧是一種由三個氧原子組成的強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約20 min，易分解和溶于水。隨著臭氧作用機(jī)制研究的深入，臭氧治療逐漸被世界各地的醫(yī)學(xué)工作者所認(rèn)同。目前主要用于腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)疾病、創(chuàng)傷及難治性潰瘍(如糖尿病足)的治療及癌癥的輔助治療等。有實驗研究顯示臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子或抑制細(xì)胞因子釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，改善回流，從而促進(jìn)炎癥的吸收。同時臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦腓肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［14］。在病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入臭氧可以利用其強(qiáng)大的氧化作用，改變關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，阻止關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損壞，降低關(guān)節(jié)磨損程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù);同時關(guān)節(jié)腔內(nèi)的臭氧還可以有效緩解疼痛，減輕滑膜炎癥充血，增加關(guān)節(jié)活動靈活性［5，7］。因此，從理論上關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎可以成為一種有效的治療方案。

通過對我院20例24膝的治療發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合臭氧灌注組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前有明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動較術(shù)前有明顯的提高。且隨訪期間僅有1例復(fù)發(fā);但發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及發(fā)病時關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀均較術(shù)前改善。與之前單純行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)患者作比較，術(shù)后3個月各項評分雖較術(shù)前有改善，但相對聯(lián)合治療組Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、復(fù)發(fā)率及關(guān)節(jié)活動度有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這表明，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療優(yōu)勢大于單純行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。當(dāng)然術(shù)后系統(tǒng)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制也仍然不能忽視;同時聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效如何，有待我們進(jìn)一步的臨床觀察。

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Clinical effectiveness analysis of arthroscopic debridement combined with ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee

WU Cheng-feng XU Xin-yi HU Ying-yan ZENG Hai-long
(Junan Hospital of Shunde District，F(xiàn)oshan 528329，China)

Objective:To investigate the method and the clinical effectiveness of a combination of the arthroscopic debridement postoperatively and ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee.Methods:Between January 2014 and March 2015，20 cases of 24 knees with arthritis of the knee were treated by arthroscopic debridement combined with ozone irrigation.As the control，only arthroscopic debridement was performed in 20 other cases of gouty arthritis of the knee，who were selected randomly between January 2013 and December 2013.The paitients of two groups were treated with the antigout agents and diet control after operation.Results:The Lysholm score was 89.4±6.5 at 3 months after arthroscopic debridement combined with ozone irrigation，showing significant difference when compared with the preoperative value(t=－12.534，P＜0.05).The postoperative extention，flexion and ROM of the knee joint were significantly improved when compared with the preoperative ones(P＜0.05).1 case(1 knees)，5%(1/20)recurred postoperatively;but occurrence frequency and the duration were decreased and the symptoms of joint swelling and pain were improved.As the control，the different kinds of scores were improved after 3 months postoperatively compared with those of preoperation in the cases treated by only arthroscopic debridement.While the extention，flexion，the recurrence rate and ROM had significant statistical differences compared with the combined group(all P＜0.05).Conclusion:The arthroscopic debridement combined with ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee is effective，which not only cleans up uric acid crystals thoroughly，reduces wounds and speeds up recovery，but also improves the function.The recent clinical effect is excellent.

joint debridement;arthroscope;ozone;gouty;arthritis of knee

R684.3

A

1004-7115(2015)05-0510-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.009

2015-01-08)

吳乘風(fēng)(1976－)，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事骨外科工作。