黃曉磊 王曉東

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的臨床觀察

黃曉磊 王曉東

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的臨床效果及機(jī)制。方法選擇40例尿毒癥并伴有頑固性皮膚瘙癢的維持性血液透析患者，運(yùn)用血液透析濾過(guò)方法觀察治療前后PTH、β2-MG數(shù)值變化以及患者皮膚瘙癢緩解情況。結(jié)果治療后患者的PTH、β2-MG降低，瘙癢癥狀明顯減輕(P＜0.05)。結(jié)論血液透析濾過(guò)能有效清除PTH、β2-MG大中分子物質(zhì)，是治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的有效方法。

血液透析濾過(guò);尿毒癥;皮膚瘙癢

尿毒癥是慢性腎功能不全終末期出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的綜合征，頑固皮膚瘙癢是嚴(yán)重困擾著尿毒癥患者常見(jiàn)和難以耐受的癥狀，發(fā)病率為60%～90%［1］，其病因復(fù)雜，至今尚無(wú)完全明確，可能與以下因素有關(guān):尿毒癥物質(zhì)(主要為大、中分子物質(zhì)增高，如甲狀旁腺激素PTH、β2-MG)對(duì)皮膚刺激，及皮膚鈣磷鎂的沉積增加、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析時(shí)伴有過(guò)敏反應(yīng)、皮膚干燥等有關(guān)，其中與尿毒癥物質(zhì)積累最為密切。血液凈化是治療尿毒癥最基本的方法，而血液透析濾過(guò)(HDF)能有效清除大、中分子物質(zhì)，并且HDF還兼有優(yōu)點(diǎn)，即較HD (血液透析)更近似生理狀態(tài)，有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有較好臨床療效，現(xiàn)將我們應(yīng)用HDF治療的40例尿毒癥頑固性皮膚瘙癢病人的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在40例維持性血液透析患者中，男23例，女17例，年齡22～70歲，平均(50±11.2)歲，平均透析時(shí)間為3～6年，原發(fā)病:慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎2例。均伴有頑固性皮膚瘙癢，排除藥物過(guò)敏或皮膚科特有疾病等因素，考慮為尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢。部分患者加用抗組胺、鎮(zhèn)靜安眠及外用止癢藥，重者還加用口服活性炭，普魯卡因靜脈封閉等治療，效果不佳。對(duì)于不合作者，合并嚴(yán)重出血、有明顯癥狀的冠心病或心肌梗死、惡性腫瘤，均排除研究對(duì)象之外。常規(guī)血液透析治療外，血液透析濾過(guò)1周1次，共治療12周。治療前后測(cè)定血液PTH、β2-MG的水平及皮膚瘙癢的評(píng)分改變情況。

1.2 治療方法采用德國(guó)Fresenuise公司生產(chǎn)的4008S型血液透析濾過(guò)機(jī)，F(xiàn)60高通量透析器，材料為聚砜膜，表面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為40 ml/(h ·mmHg)，碳酸氫鹽透析液，治療血液流量250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，置換液設(shè)定為15.5～16.5 L，行后稀釋法，治療4 h。

1.3 皮膚瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)瘙癢程度評(píng)定參考Sergio等的方法。為防止有人為因素及明顯的個(gè)體差異，讓所有患者均在不知曉調(diào)查的真正目的的情況下做治療前后問(wèn)卷調(diào)查，并在連續(xù)7 d調(diào)查后取其均值。按皮膚瘙癢重程度、范圍、頻度和睡眠障礙分別打分。瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分:皮膚輕度癢覺(jué)無(wú)需搔抓為1分，需搔抓但無(wú)破皮為2分，搔抓不能緩解為3分，有破皮為4分，因抓癢而坐立不安為5分;瘙癢分布范圍評(píng)分:單個(gè)部位為1分，多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分。瘙癢發(fā)作頻率評(píng)分:每短時(shí)發(fā)作4次(每次＜10 min)或每長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作1次(＞10 min)為1分，最高5分。上述三項(xiàng)評(píng)分上、下午各評(píng)定1次。最高可能得分為(5+3+5)×2=26分。瘙癢致夜間睡眠障礙評(píng)分:因瘙癢而覺(jué)醒1次為2分，最高14分。每天可能最高得分為26+14=40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用患者自身治療前后對(duì)照的方法，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在行血液透析濾過(guò)過(guò)程中，全部患者無(wú)頭痛、嘔吐、心力衰竭、低血壓、心絞痛、高血壓、畏寒發(fā)熱、肌肉痙攣等明顯不適，生命體征穩(wěn)定。治療之后患者的皮膚瘙癢癥狀均有明顯改善，且骨痛和肌無(wú)力癥狀也有所緩解。治療前后相比，血PTH、β2-MG值顯著下降(P＜0.05)，皮膚瘙癢評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 治療前后瘙癢評(píng)分、血漿PTH、β2-MG比較(ˉx±s)

3 討論

隨著透析生存期的延長(zhǎng)，尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)許多慢性并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、腎性骨病、微炎癥狀態(tài)、不安腿綜合癥、鐵利用障礙和生理性鐵缺乏，EPO活性減弱［2］、難治性貧血、高血壓等。而頑固皮膚瘙癢可嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量，甚至增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，上述癥狀主要是由于尿毒癥患者體內(nèi)大、中分子毒素長(zhǎng)期蓄積所致，而PTH與β2-MG兩者的分子量類似，均屬于尿毒癥毒素中的大中分子物質(zhì)?；颊吣I衰竭時(shí)，體內(nèi)的PTH、β2-MG等晚期糖基化終末產(chǎn)物等物質(zhì)不能降解或排泄，導(dǎo)致蓄積。這些毒性物質(zhì)能致皮膚瘙癢、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變等損害。血漿PTH濃度增加除可直接刺激肥大細(xì)胞增殖外釋放組織胺導(dǎo)致皮膚瘙癢，此外PTH可引起高鈣血癥、皮膚鈣化而進(jìn)一步刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺，因而PTH增高是導(dǎo)致皮膚瘙癢一個(gè)重要致病原因。而β2-MG廣泛沉積于骨組織，使骨組織脫鈣而出現(xiàn)急性骨破壞，其也可沉積于骨外組織，如關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織、肌腱、心臟、血管壁或胃腸道。常規(guī)血液透析主要依靠彌散功能清除溶質(zhì)，對(duì)流占極少比例，其對(duì)小分子尿毒素清除效果好，但對(duì)大中分子物質(zhì)溶質(zhì)清除率下降，無(wú)法有效清除上述物質(zhì)。而血液透析濾過(guò)(HDF)是血液透析(HD)和血液濾過(guò)(HF)兩者的完美結(jié)合，通過(guò)應(yīng)用生物相容性較好合成膜高通量血濾器，它綜合了HD和HF的優(yōu)點(diǎn)，不僅有HD的彌散作用，還有HF的對(duì)流作用參與，利用彌散、對(duì)流和吸附等機(jī)制對(duì)小分子物質(zhì)和大中分子尿毒素都能進(jìn)行有效清除［3］，特別是中分子毒素效果較好，更能充分的清除患者體內(nèi)蓄積的毒素，從而改善患者全身狀況，減少透析長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高生存質(zhì)量［4］。

本研究表明用HDF治療12周后，患者的PTH、β2-MG水平值明顯下降(P＜0.05)，皮膚瘙癢也有效緩解，瘙癢評(píng)分下降(P＜0.05)，可能與其有效清除PTH、β2-MG等大中分子“致癢物質(zhì)”有關(guān)。同時(shí)使患者的睡眠、食欲、體力、高血壓等也得到了一定程度的改善，患者自覺(jué)全身輕松，關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢有明顯改善，而且皮膚也有光澤，精神愉快，機(jī)體基本接近正常的內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)。

總之，選擇良好透析方式對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量極為重要，采用聯(lián)機(jī)HDF治療，可有效地清除小分子、部分中大分子毒性物質(zhì)［5］，從而減輕或緩解病人的皮膚瘙癢，提高病人的生活質(zhì)量。HDF對(duì)減少終末期腎衰患者的并發(fā)癥、提高其生存率和生活質(zhì)量均有重要作用，且其最大的優(yōu)點(diǎn)是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，因而對(duì)于老年人，尤其是心血管功能不穩(wěn)定的透析患者，具有血液透析無(wú)法比擬的優(yōu)越性，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］莫美華.血液透析濾過(guò)治療尿毒癥皮膚瘙癢的護(hù)理［J］.透析與人工器官，2006，6(17):23.

［2］李映杰.終末期腎臟病維持性血液透析患者微炎癥與貧血和營(yíng)養(yǎng)不良及左心室功能的關(guān)系［J］.國(guó)際移植與血液凈化雜志，2010，8(1):35－39.

［3］干艷捷，明安云，田少江，等.在線血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響［J］.中國(guó)血液凈化，2010，10 (10)，538－541.

［4］郜楓.組合型人工腎治療維持性血透析患者中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(24):1935－1940.

［5］劉國(guó)茹，郝崢，馬云伶.不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者貧血的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(10)，1142－1145.

Clinical research of the treatment for obstinate uremia pruritus by Hemodiafiltration

HUANG Xiao-lei WANG Xiao-dong
(Central Hospital of Taian City，Taian 271000，China)

Objective:To observe the effect and mechanism of Hemodiafiltration(HDF)in treating obstinate uremic pruritus.Methods:All of 40 cases with the symptoms of obstinate uremia pruritus were treated by means of HDF.Results: HDF effectively eliminated PTH and β2-MG，and alleviated the skin pruritus(P＜0.05).Conclusion:HDF can not only improve the skin itch symptom of uremia patients，but also decrease the levels of PTH and β2-MG in serum as well，which is effective for patients with uremic and has great value in clinical application.

hemodiafiltration;uremia;skin pruritus

R692.5

A

1004-7115(2015)05-0526-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.015

2014-12-19)

黃曉磊(1977－)，女，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腎臟病臨床診治與血液透析工作。