裴麗堅，阮 俠，于春華，李 旭，張秀華，趙 晶，黃宇光

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730）

多媒體教學(xué)法與插管模型教學(xué)法用于培訓(xùn)初學(xué)者視頻喉鏡下基本插管技能

裴麗堅，阮 俠，于春華，李 旭，張秀華*，趙 晶*，黃宇光

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730）

目的 探索視頻喉鏡下基本插管技能的培訓(xùn)方法。方法 20名新入職的麻醉住院醫(yī)生以及60名擬行婦科擇期手術(shù)患者參加了此項單中心隨機對照研究。結(jié)果 多媒體教學(xué)組與插管模型教學(xué)組相比較，平均插管時間［（68±14）svs（69±7）s］、操作表現(xiàn)評分（8.24±0.64vs8.31±0.58）、失敗次數(shù)（3次/11名vs1次/9名住院醫(yī)生）以及是否需要被指導(dǎo)次數(shù)（5次/11名vs4次/9名住院醫(yī)生）均無差異。結(jié)論 多媒體教學(xué)法是插管模型教學(xué)法較好的替代方法之一。

多媒體教學(xué);插管模型教學(xué);視頻喉鏡

*通信作者（corresponding author）:zhaojing1009@aliyun.com;zhangxh@pumch.cn

完善合理的氣道管理方案對麻醉安全至關(guān)重要。掌握視頻喉鏡下基本插管技能對麻醉醫(yī)生具有重要意義，包括初學(xué)者（入麻醉科3個月內(nèi)的住院醫(yī)生）。熟練的操作技巧及豐富的經(jīng)驗無疑可以降低插管失敗率，然而初學(xué)者是不可能短期內(nèi)獲得熟練度和豐富的操作經(jīng)驗。因此，有必要通過改進教學(xué)方法提高視頻喉鏡下基本插管技能。

本研究目的旨在比較兩種不同教學(xué)方法（多媒體教學(xué)法與插管模型教學(xué)法）培訓(xùn)初學(xué)者（入麻醉科3個月內(nèi)的住院醫(yī)生）視頻喉鏡下基本插管技能。主要結(jié)局包括平均插管時間、操作表現(xiàn)評分、失敗次數(shù)以及是否需要被指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后，2014年度入職的麻醉住院醫(yī)生（入科3個月內(nèi)）20名以及60名擬行婦科擇期手術(shù)患者簽署知情同意書后參加了本研究，教學(xué)實驗課流程圖參見圖1。

住院醫(yī)生入選標(biāo)準(zhǔn):參加臨床麻醉工作3個月內(nèi)，使用Macintosh直接喉鏡成功插管10例以上，未接觸過Glidescope視頻喉鏡;住院醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn):既往曾經(jīng)使用過Glidescope或McGrath等視頻喉鏡者。

患者入選標(biāo)準(zhǔn):女性，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～64歲，BMI 18～24 kg/m2，擬行婦科擇期手術(shù)，術(shù)中需要氣管插管;患者排除標(biāo)準(zhǔn):既往有睡眠呼吸暫停、頸椎不穩(wěn)定等癥狀或困難氣道/困難插管史，術(shù)前評估小下頜、甲頦距 ＜4橫指、張口度 ＜3 cm，Mallampati分級III或IV級，有假牙或松動牙齒。

1.2 教學(xué)方法

符合入排標(biāo)準(zhǔn)的第1年麻醉住院醫(yī)生隨機分入多媒體教學(xué)組（試驗組）和插管模型教學(xué)組（對照組）。授課教師由同一名有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生擔(dān)任。所有住院醫(yī)生在測試前1天由授課教師講解Glidescope視頻喉鏡插管要點，并給予紙質(zhì)版教案1份。除此之外，試驗組住院醫(yī)生得到多媒體視頻1份（包含了所有Glidescope視頻喉鏡插管要點），可在電腦上反復(fù)觀看多媒體視頻并閱讀紙質(zhì)版教案，次數(shù)不限制。對照組住院醫(yī)生則進入模擬教學(xué)實驗室，在授課教師的指導(dǎo)下，在插管模型上反復(fù)練習(xí)45 min。

1.3 麻醉方法

患者入室后，開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護并面罩吸氧。予咪達唑侖1 mg鎮(zhèn)靜，地塞米松5 mg、昂丹司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導(dǎo)。隨后，住院醫(yī)生使用Glidescope視頻喉鏡進行氣管插管，連續(xù)測試3名患者。

圖1 本研究流程圖Fig 1 The algorithm of the experimental lesson and flow chart of the research

1.4 教學(xué)效果評估

插管時間為Glidescope喉鏡片觸及口唇即刻至氣管導(dǎo)管置入后喉鏡片完全離開口腔。3名有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生從不同視角獨立評估住院醫(yī)生，記錄操作表現(xiàn)評分。為確保患者安全，若住院醫(yī)生放棄試插或持續(xù)180s未插管成功，則視為插管失敗并記錄，由主要麻醉醫(yī)生完成氣管插管;若住院醫(yī)生持續(xù)90s未插管成功、反復(fù)尋找解剖標(biāo)志、氣管導(dǎo)管反復(fù)觸碰環(huán)杓關(guān)節(jié)等可能威脅患者安全等行為，主要麻醉醫(yī)生均口頭提出指導(dǎo)意見，并記錄被指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

隨機數(shù)字表產(chǎn)生的隨機數(shù)字分為2組，裝入密閉信封。住院醫(yī)生在培訓(xùn)前抽取隨機信封。對測試教師、患者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計者設(shè)盲。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，獨立樣本t檢驗判斷組間平均插管時間、操作表現(xiàn)評分，卡方檢驗判斷組間失敗次數(shù)、是否需要被指導(dǎo)。

2 結(jié)果

符合入排條件的20名住院醫(yī)生以及60名擬行婦科擇期手術(shù)患者簽署知情同意書后參加了本研究。11名住院醫(yī)生被隨機分入多媒體教學(xué)組，9名住院醫(yī)生被隨機分入插管模型教學(xué)組。

插管模型教學(xué)組和多媒體教學(xué)組平均插管時間并無差異，但多媒體教學(xué)組均值離散度較大，而插管模型教學(xué)組均值離散度較小。操作表現(xiàn)評分兩組無差異（表1）。

表1 插管時間與操作表現(xiàn)評分Table 1 Intubation time and score of performance（±s）

表1 插管時間與操作表現(xiàn)評分Table 1 Intubation time and score of performance（±s）

group intubation time（s）score of performance digital video（n=11）68±14 8.24±0.64 intubation model simulator（n=9）69±7 8.31±0.58

20名參加培訓(xùn)的住院醫(yī)生中有16名住院醫(yī)生（75%）3個病例均插管成功，達到臨床培訓(xùn)目的。但出于對患者安全考慮，失敗1次后由主要麻醉醫(yī)生完成氣管內(nèi)插管。兩組間被指導(dǎo)次數(shù)相仿，無明顯差異（表2）。所有60個病例無1例出現(xiàn)食管內(nèi)插管。

表2 插管失敗次數(shù)與被指導(dǎo)次數(shù)Table 2 Failure rate and instruction rate

3 討論

模擬教學(xué)是麻醉科培訓(xùn)手段之一，主要用于訓(xùn)練臨床操作技能。完善合理的氣道管理方案對麻醉安全至關(guān)重要。國內(nèi)外困難氣道處理指南中，視頻喉鏡被認(rèn)為是一線氣道管理工具［1-2］，掌握視頻喉鏡下基本插管技能對麻醉醫(yī)生具有重要意義。

插管模型教學(xué)法被認(rèn)為是初學(xué)者提高操作技能最為有效的手段［3］。但該方法受限于硬件條件及人員時間，為獲得好的教學(xué)效果，通常耗時耗力。多媒體教學(xué)法整合了所有插管技能信息和要點，通過視頻短片供初學(xué)者反復(fù)學(xué)習(xí)，硬件條件要求低，學(xué)習(xí)時間靈活，同樣有助于提高操作技能，某些情況下與插管模型教學(xué)法同樣有效［4］。本研究與國外研究結(jié)果一致，在以可視化為基礎(chǔ)的臨床技能操作中，無論平均插管時間、操作表現(xiàn)評分、失敗次數(shù)以及是否需要被指導(dǎo)次數(shù)，兩組之間均無差別。75%的住院醫(yī)生3個病例均插管成功，達到臨床培訓(xùn)目的。

本研究最大的亮點是在評估教學(xué)效果時采用的是臨床真實病例。國外研究設(shè)計多在模擬器上進行評估［5-7］，被分入模型教學(xué)法者由于對插管模型的熟悉，無疑增加了插管模型教學(xué)法的陽性率。這也是本研究并未得出陽性結(jié)果的原因之一，但更貼近臨床實際。值得注意的是，雖未達到統(tǒng)計學(xué)差異，但多媒體教學(xué)組均值離散度較大，而插管模型教學(xué)組均值離散度較小。多媒體教學(xué)組有3名住院醫(yī)生插管失敗，而插管模型教學(xué)組則僅有1名住院醫(yī)生插管失敗。這可能與多媒體教學(xué)法組手-眼協(xié)調(diào)能力未經(jīng)訓(xùn)練有關(guān)［8］，這提示如果在時間、地點充裕的情況下，對于初學(xué)者盡量采用插管模型教學(xué)法，而多媒體教學(xué)法是較好的替代方法之一。

志謝:感謝王靜捷、龔亞紅、徐嘉瑩、權(quán)翔擔(dān)任評價教師，感謝李晗歌完成統(tǒng)計學(xué)分析。

［1］ Paolini JB DF，Drolet P.Review article:video-laryngoscope:another tool for difficult intubation or a new paradigm in airway management［J］.Can J Anaesth，2013，60:184-191.

［2］Ambrosio A，Pfannenstiel T，Bach K，et al.Difficult airway management for novice physicians:a randomized trial comparing direct and video-assisted laryngoscope［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150:775-778.

［3］Vanderbilt AA，Mayglothling J，Pastis NJ，et al.A review of the literature:direct and video laryngoscope with simulation as educational intervention［J］.Adv Med Educ Pract，2014，5:15-23.

［4］Campos JH，Hallam EA，Ueda K.Training in placement of the left-sided double-lumen tube among non-thoracic anaesthesiologists:intubation model simulator versus computerbased digital video disc，a randomised controlled trial［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28:169-174.

［5］Akihisa Y，Maruyama K，Koyama Y，et al.Comparison of intubation performance between the King Vision and Macintosh laryngoscopes in novice personnel:a randomized，crossover manikin study［J］.J Anesth，2014，28:51-57.

［6］Ray DC，Billington C，Kearns PK，et al.A comparison of McGrath and Macintosh laryngoscopes in novice users:a manikin study［J］.Anaesthesia，2009，64:1207-1210.

［7］ Thomas SM，Burch W，Kuehnle SE，et al.Simulation training for pediatric residents on central venous catheter placement:a pilot study［J］.Pediatr Crit Care Med，2013，14:e416-423.

［8］Adhikary SD HA，McQuillan PM.Simulator for teaching hand-eye coordination during ultrasound-guided regional anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2013，111:844-845.

Intubation training by video-laryngoscope among novice residents:digital video versus intubation model simulator

PEI Li-jian，RUAN Xia，YU Chun-hua，LI Xu，ZHANG Xiu-hua*，ZHAO Jing*，HUANG Yu-guang

（Dept.of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo compare the effectiveness of training with a digital video disc（DVD）-based instruction versus intubation model simulator in placement of endotracheal tube by video-laryngoscope.MethodsSixty patients undergoing elective gynecology surgeries and twenty residents of Dept.of anesthesiology were randomized to place a endotracheal tube by video-laryngoscope.ResultsCompared with intubation model simulator，intubation time ［（68 ±14）svs（69±7）s］，score of performance（8.24±0.64vs8.31±0.58），failure rate（3 times/11vs1time/9 residents），and instruction rate（5times/11vs4times/9 residents）were no statistic difference.ConclusionsDigital video disc（DVD）-based instruction is an alternative way to intubation model simulator in training.

computer-based digital video disc-based instruction;intubation simulator;video-laryngoscope

R614.2+7

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.032

1001-6325（2015）09-1285-04

2015-03-09

2015-05-28

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)科研項目專項基金（201103）

book=1288,ebook=391