張晟瑜，葉 葳，鄭威揚(yáng)，劉忻超，邵 池，潘 慧，李 航

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.內(nèi)科;2.腎內(nèi)科;3.呼吸內(nèi)科;4.教育處，北京 100730）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的分層管理作用初探

張晟瑜1，葉 葳2*，鄭威揚(yáng)1，劉忻超1，邵 池3，潘 慧4，李 航2

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.內(nèi)科;2.腎內(nèi)科;3.呼吸內(nèi)科;4.教育處，北京 100730）

運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）評(píng)估新入院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，分析考核結(jié)果，并據(jù)此結(jié)果對(duì)新住院醫(yī)師進(jìn)行分層管理和分層教學(xué)，可提高規(guī)范化培訓(xùn)的效率和效果。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);分層管理

*通信作者（corresponding author）:pumch-yw@163.com

2014年1 月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等七部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)掀起了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)培訓(xùn)）的熱潮。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科自1921年成立之初，便提出并實(shí)行嚴(yán)格的“24 h住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制及總住院醫(yī)師制度”，開(kāi)住院醫(yī)師培訓(xùn)之先河;近年來(lái)，作為北京市首批培訓(xùn)基地，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科堅(jiān)持“大內(nèi)科培訓(xùn)”原則，秉承“三基三嚴(yán)”優(yōu)良傳統(tǒng)，在培訓(xùn)方面走在全國(guó)前列。隨著培訓(xùn)工作的深入，進(jìn)入培訓(xùn)計(jì)劃的畢業(yè)生源不斷增加，教育背景趨于復(fù)雜;這對(duì)培訓(xùn)本身提出了更高的要求——在培訓(xùn)中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行分層管理、分層教學(xué)，使不同教育背景、不同素質(zhì)水平的住院醫(yī)師均得到恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、虛擬患者、多媒體等手段及多站考核的形式，可以更加客觀、多層次、多角度和全方位地評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床技能［1］。因此，嘗試使用OSCE評(píng)估新入院住院醫(yī)師，根據(jù)其基線(xiàn)情況進(jìn)行分層，以期實(shí)現(xiàn)分層管理、分層教學(xué)。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

北京協(xié)和醫(yī)院2014年新入院第1年內(nèi)科住院醫(yī)師和第1年內(nèi)科臨床型碩士研究生，共69人;其中住院醫(yī)師31人，碩士研究生38人。

1.2 方法

采用OSCE考試形式，設(shè)立6個(gè)站點(diǎn);每一站點(diǎn)均自編試題、答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)集體討論、確定。每位考生每一站點(diǎn)考試的項(xiàng)目均有獨(dú)立評(píng)分表。各站點(diǎn)詳情見(jiàn)表1?？荚嚂r(shí)間共120 min，總計(jì)100分。

2 結(jié)果

2.1 考核總體情況

7個(gè)站點(diǎn)評(píng)分及總成績(jī)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最高分和最低分見(jiàn)表2?？己丝偝煽?jī)呈近似正態(tài)分布（偏度系數(shù) =－0.333，峰度系數(shù) =－0.886，見(jiàn)圖1）;其中60分以上65人，60分以下4人，合格率為94.2%。

2.2 各站點(diǎn)情況

2.2.1 輔助檢查判讀:成績(jī)較其他站點(diǎn)差異較大，高分較少。心電圖讀圖無(wú)序、漏項(xiàng)，常用典型心電圖的特點(diǎn)不清楚，診斷不規(guī)范;X線(xiàn)/CT的題目均為基本病變，答題中識(shí)別率較低，影像學(xué)描述不規(guī)范;實(shí)驗(yàn)室檢查體現(xiàn)考生基本概念不清（呼吸衰竭、黃疸的類(lèi)型判斷不清），較難通過(guò)尋找有效信息佐證結(jié)論。

2.2.2 病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查:總體成績(jī)尚可，大部分考生能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核。暴露的問(wèn)題主要源于診斷學(xué)基礎(chǔ)薄弱。部分考生采集病史時(shí)缺乏條理性、邏輯性，存在基本項(xiàng)目缺失、陽(yáng)性癥狀詢(xún)問(wèn)不夠深入、有鑒別意義的陰性癥狀詢(xún)問(wèn)不夠等問(wèn)題。體格檢查存在查體順序不盡合理、漏項(xiàng)、手法欠規(guī)范、缺乏愛(ài)傷精神等問(wèn)題。病歷書(shū)寫(xiě)存在主訴缺乏概括性、基本項(xiàng)目缺失、陽(yáng)性/陰性癥狀描述不全面（源自問(wèn)診缺陷）、入院診斷不全面等問(wèn)題。

表1 OSCE站點(diǎn)設(shè)計(jì)Table 1 Stations designation of OSCE

表2 考核各站點(diǎn)評(píng)分及總分分析Table 2 Analysis of OSCE scores of each station

圖1 考核總成績(jī)直方圖Fig 1 The histogram of OSCE total scores

2.2.3 病例分析:總體成績(jī)尚可。多數(shù)考生有較好的臨床思維，能較全面地分析病例并正確處理臨床問(wèn)題。暴露的問(wèn)題在于考生經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，處理問(wèn)題時(shí)局限于書(shū)本照本宣科。

2.2.4 基礎(chǔ)操作、心肺復(fù)蘇:總體成績(jī)較好?？梢钥闯龃蟛糠轴t(yī)生對(duì)常用臨床操作技術(shù)、心肺復(fù)蘇等必備技能較為熟悉，掌握較好。

2.3 分層管理實(shí)施

根據(jù)每個(gè)站點(diǎn)考察內(nèi)容，篩選出成績(jī)不合格的住院醫(yī)師，作為OSCE考核后開(kāi)展針對(duì)性教學(xué)活動(dòng)的人群。

2.3.1 輔助檢查判讀考試不合格的住院醫(yī)師:1）聯(lián)系心內(nèi)科、呼吸科、放射科及其他相關(guān)專(zhuān)科，開(kāi)展關(guān)于心電圖、血?dú)夥治?、?shí)驗(yàn)室檢查解讀及頭顱、胸部、腹盆影像學(xué)等專(zhuān)題講座，以期提高住院醫(yī)師對(duì)以上基礎(chǔ)知識(shí)/技能的認(rèn)識(shí)水平。2）聯(lián)系輪轉(zhuǎn)科室的主治醫(yī)師，針對(duì)住院醫(yī)師所分管的患者，加強(qiáng)實(shí)踐當(dāng)中輔助檢查的應(yīng)用。

2.3.2 病史采集、體格檢查或基礎(chǔ)操作不合格的住院醫(yī)師:1）聯(lián)系診斷學(xué)帶教老師，對(duì)不合格住院醫(yī)師進(jìn)行“手把手”的小組輔導(dǎo)。2）聯(lián)系病房住院醫(yī)師組長(zhǎng)，在組長(zhǎng)的督導(dǎo)下完成一定數(shù)量（至少5～10例）的不合格項(xiàng)目實(shí)踐，并且經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)合格后，才有獨(dú)立完成該項(xiàng)目的資格。3）病歷書(shū)寫(xiě)不合格的住院醫(yī)師，相應(yīng)延長(zhǎng)其手寫(xiě)大病歷的時(shí)間（3個(gè)月），期間及時(shí)完成大病歷，由主治醫(yī)師批改。

2.3.3 心肺復(fù)蘇為臨床工作中必須掌握的基本技能，未通過(guò)者必須參加再培訓(xùn)，并務(wù)求通過(guò);否則不可以參加病房輪轉(zhuǎn)。

2.3.4 病例分析考察臨床能力，是綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，提升能力需要在臨床工作后培養(yǎng)、錘煉。

2.3.5 上述項(xiàng)目不合格者需擇期再次參加該項(xiàng)目考核，全部合格者才有資格申請(qǐng)獨(dú)立值班。

3 討論

近年來(lái)，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)“以勝任力為導(dǎo)向的訓(xùn)練”（competence-based training）和“以培訓(xùn)成果作為評(píng)估的主要依據(jù)”（outcome-based assessment accreditation）這樣兩種基本理念［2］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，對(duì)于培訓(xùn)臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。隨著培訓(xùn)工作的深入，參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師教育背景差異漸趨明顯，這要求在培訓(xùn)中對(duì)其分層管理、分層教學(xué)。

OSCE的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”（performance based testing），它提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試考生的臨床工作能力，也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法［3］，為全方位評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力提供了很好的平臺(tái)。故而運(yùn)用OSCE評(píng)估住院醫(yī)師的臨床能力，以期達(dá)到分層管理、分層教學(xué)的目的，是可行的。

實(shí)際上，通過(guò)OSCE考試，突出了住院醫(yī)師的個(gè)體化問(wèn)題;針對(duì)這些問(wèn)題安排個(gè)體化培訓(xùn)項(xiàng)目，從而達(dá)到分層、個(gè)體化教學(xué)的目的。具體措施比如，開(kāi)展有針對(duì)性的教學(xué)活動(dòng)，如聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)科開(kāi)展心電圖、血?dú)夥治龊陀跋駥W(xué)等相關(guān)講座，再如通過(guò)高年住院醫(yī)師督導(dǎo)提高第一年住院醫(yī)師/研究生病史采集、體格檢查的水平等。有理由認(rèn)為這種更具針對(duì)性的分層教學(xué)，將會(huì)明顯提高規(guī)范化培訓(xùn)的效率。

當(dāng)然，本次OSCE考核還存在以下問(wèn)題:第一，考核題庫(kù)的數(shù)量和質(zhì)量尚需進(jìn)一步完善;第二，標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)應(yīng)突出一致性，以保證考試公平［4］;第三，考核內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求更全面、客觀和細(xì)化。

因此，將OSCE作為一種測(cè)評(píng)手段，評(píng)估新入院住院醫(yī)師的臨床能力，對(duì)其進(jìn)行高效率的分層管理及個(gè)體化培訓(xùn)，從而不斷促進(jìn)住院醫(yī)師臨床能力的成長(zhǎng)，可能是今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一種可行方法。

［1］任佳，吳澤全，賴(lài)雁，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)考核中的運(yùn)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10:803-805.

［2］宋彬，邊琪，徐曉璐.多元化臨床能力評(píng)估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31:140-142.

［3］樊瑛，楊樹(shù)森，于江波.OSCE在住院醫(yī)師培訓(xùn)和技能考核中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15:8-9.

［4］李亢，姜燕.運(yùn)用OSCE和SP對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中綜合技能提高的探索及實(shí)踐［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15:370-370.

Initial study of stratifying management with objective structured clinical examination in resident standardized training

ZHANG Sheng-yu1，YE Wei2*，ZHENG Wei-yang1，LIU Xin-chao1，SHAO Chi3，PAN Hui4，LI Hang2

（1.Dept.of Internal Medicine;2.Dept.of Nephrology;3.Dept.of Respiratory Medicine;4.Dept.of Education，PUMC Hospital，CAMS，Beijing 100730，China）

Using objective structuned clinical exammation，OSCE to access a new resident standardized training，analyze the result and perform stratifying management and teaching based on the result，which may improve the efficiency and effectiveness of resident standardized training.

objective structured clinical examination;resident standardized training;stratifying management

G420

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.036

1001-6325（2015）09-1299-04

2015-01-28

2015-04-22