鄭 鵬，鄧文敏

（湖北省宜都市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 宜都 443300）

皮下良性神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)（附5例報(bào)告）

鄭 鵬，鄧文敏

（湖北省宜都市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 宜都 443300）

目的：探討皮下良性神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例良性皮下神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)。結(jié)果：腫瘤表現(xiàn)為皮下漸進(jìn)性緩慢增大包塊，活動(dòng)度可，呈類圓形或梭形改變，邊界清楚；病灶與神經(jīng)主干或主要分支無關(guān)；T1WI表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為等高混雜信號(hào)影，可見“靶征”2例，T2WI上見薄的高信號(hào)邊緣1例。結(jié)論：MRI表現(xiàn)為皮下邊界清晰高低混雜信號(hào)影、“靶征”或T2WI上薄的高信號(hào)邊緣，以及臨床表現(xiàn)有助于皮下良性神經(jīng)鞘瘤的定性診斷。

神經(jīng)鞘瘤；皮下組織；磁共振成像

皮下良性神經(jīng)鞘瘤是較少見的周圍神經(jīng)源性腫瘤，術(shù)前診斷困難。現(xiàn)回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例皮下良性神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2014年5月我院收治的皮下良性神經(jīng)鞘瘤患者5例，其中男3例，女2例；年齡23～40歲，中位年齡31歲。臨床表現(xiàn)：皮下包塊，漸進(jìn)性緩慢增大，包塊活動(dòng)度可，無明顯不適癥狀，表皮基本正常，局部皮膚可見青紫改變1例，色素沉著1例。其中位于后頸部皮下1例，髖部皮下1例，骶尾部皮下1例，前臂皮下1例，小腿皮下1例。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Magnetom C!0.35 T永磁MRI系統(tǒng)，依檢查部位選擇頭頸部線圈、體部線圈或膝關(guān)節(jié)線圈。常規(guī)平掃，掃描序列：SE T1WI、SE/ TSE T2WI，脂肪抑制T2WI，獲取橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像。矩陣192×256～512×512，F(xiàn)OV 16 cm× 16cm～38cm×38 cm，層厚3～5mm，層距1mm。

1.3 圖像分析 由2位高年資主治醫(yī)師觀察圖像位置、信號(hào)特點(diǎn)及分布，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、大小、形態(tài)及病理類型 5例病灶位于真皮深部或皮下脂肪層內(nèi)，與深部肌肉組織分界尚清，與周圍組織無粘連；呈類圓形或梭形；單發(fā)4例，叢狀1例。直徑1.5～3.5 cm。病灶與周圍神經(jīng)主干及主要分支無關(guān)，找不到其發(fā)源的神經(jīng)。病理類型：叢狀神經(jīng)鞘瘤1例，細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤1例；另3例病理診斷為神經(jīng)鞘瘤，未分型。

2.2 MRI圖像特點(diǎn) 5例邊界清晰，有完整包膜；單發(fā)4例，叢狀1例；T1WI表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為等高混雜信號(hào)影，其中以囊性信號(hào)（T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)）為主要表現(xiàn)4例；以“靶征”為主要表現(xiàn)2例，即T1WI呈中心等、稍高混雜信號(hào)，周邊低信號(hào)，T2WI呈中心等、稍高混雜信號(hào)，周圍呈高信號(hào)；1例T2WI見薄的高信號(hào)邊緣；1例表現(xiàn)為T1WI等低、T2WI等高混雜信號(hào)交替分布，呈“蜂窩狀”混雜信號(hào)（圖1）。

3 討論

3.1 臨床及病理 皮下神經(jīng)鞘瘤是位于皮下或皮下脂肪層內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤，呈類圓形或梭形，大部分為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)或叢狀；術(shù)中顯示病灶與外周神經(jīng)主干及主要分支無關(guān)，易完全切除；本組術(shù)后患者未訴不適癥狀，3例隨訪2～3年未見明顯異常。文獻(xiàn)［1-4］顯示，部分神經(jīng)鞘瘤病理亞型可發(fā)生在真皮層，如良性腺性神經(jīng)鞘瘤、叢狀神經(jīng)鞘瘤等；部分可發(fā)生在皮下，如細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤。

3.2 MRI表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤在T1WI呈均質(zhì)性、不均質(zhì)性低及中等信號(hào)強(qiáng)度、類似于相鄰肌肉組織的信號(hào)強(qiáng)度，T2WI多表現(xiàn)為不均質(zhì)高信號(hào)［5-7］，本組表現(xiàn)與之相符；高場(chǎng)MRI增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤呈不均質(zhì)的強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化明顯［8］；低場(chǎng)MRI常規(guī)增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化［9］。

本組5例皮下神經(jīng)鞘瘤中2例可見“靶征”，1例T2WI上見薄的高信號(hào)邊緣，與腫瘤組織病理成分有關(guān)，即Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)分布、囊變、壞死、出血等有關(guān)。T2WI信號(hào)可反映瘤內(nèi)Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)的比例，高信號(hào)表明病理組織學(xué)成分以Antoni B區(qū)為主，組織疏松，多見水腫、囊變、黏液變等；稍高信號(hào)表明以Antoni A區(qū)為主，細(xì)胞密集，間質(zhì)成分少；低信號(hào)的區(qū)域可以為出血、血栓或膠原成分。T2WI上見薄的高信號(hào)邊緣是“靶征”特殊表現(xiàn)，病灶以Antoni A區(qū)為主。Antoni A區(qū)增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，Antoni B區(qū)增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化［10］。本組1例T2WI表現(xiàn)高、等信號(hào)混雜包塊，大體病理顯示病灶實(shí)性成分較少，囊實(shí)性成分交替分布，是靶征特殊表現(xiàn)，表現(xiàn)為多靶狀改變，有助于診斷。也有學(xué)者［11］指出，神經(jīng)鞘瘤的靶征出現(xiàn)率低，不宜作為主要影像征象，較常見于神經(jīng)纖維瘤。

文獻(xiàn)［12-13］表明，“神經(jīng)出入征”出現(xiàn)在深部較大的神經(jīng)干，而位于皮下和皮膚的神經(jīng)鞘腫瘤的受累神經(jīng)較細(xì)，不易顯示。本組位于真皮下層或皮下脂肪層，與文獻(xiàn)表現(xiàn)一致，其中2例是特殊病理亞型，因此，未顯示“神經(jīng)出入征”。

外周神經(jīng)鞘瘤常見“脂肪分離征”，即表現(xiàn)為腫瘤周圍包膜外見薄層脂肪信號(hào)包繞，由于本組病灶全部或部分位于皮下脂肪層中而無意義。如果病灶周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)水腫信號(hào)，對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)浸潤，要考慮惡變可能［14］。

3.3 鑒別診斷 皮下神經(jīng)鞘瘤由于與周圍神經(jīng)主干及主要分支無關(guān)，診斷較困難［15］，其MRI特征性表現(xiàn)較少，主要有完整包膜、易囊變、囊實(shí)混雜、靶征或T2WI上見薄的高信號(hào)邊緣。常常需與神經(jīng)纖維瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管瘤、淋巴結(jié)腫大、腱鞘囊腫及腱鞘巨細(xì)胞瘤等相鑒別。

總之，結(jié)合神經(jīng)鞘瘤主要MRI表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)，往往可以提示診斷，不要因?yàn)闆]有大的神經(jīng)分布而否定神經(jīng)鞘瘤診斷。由于病例數(shù)量及病理診斷水平所限，未顯示“神經(jīng)出入征”是由于受累神經(jīng)較細(xì)還是神經(jīng)鞘瘤特殊亞型造成，需進(jìn)一步證實(shí)。

圖1 男，40歲，右髖部皮下細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，右髖部包塊5年余，漸進(jìn)性增大 圖1a T1WI呈等低混雜信號(hào)、邊界清晰包塊（白箭） 圖1b T2WI呈等高混雜信號(hào)、等高信號(hào)交替分布（白箭所示為病灶，黑箭所示為Antoni A區(qū)）

［1］郭立新，楊光華.良、惡性外周神經(jīng)鞘膜腫瘤新類型和少見亞型的病理診斷［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2000，16（5）：415-419.

［2］劉琬，張春玲，常建民.古老型神經(jīng)鞘瘤［J］.臨床皮膚科雜志，2010，39（7）：436-437.

［3］萬逸楓，蔣獻(xiàn).面部多發(fā)性結(jié)節(jié)——叢狀神經(jīng)鞘瘤［J］.臨床皮膚科雜志，2010，39（7）：458-459.

［4］黃慧，翟志芳，周村建，等.細(xì)胞型神經(jīng)鞘瘤1例［J］.臨床皮膚科雜志，2012，41（4）：235-237.

［5］丁小南，袁建華，王志平.周圍神經(jīng)鞘瘤的CT和MRI表現(xiàn)［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（3）：305-308.

［6］王一，李?yuàn)檴?，尹相媛，?周圍神經(jīng)鞘瘤的CT和MRI分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（1）：71-74.

［7］詹浩輝，楊靜，李衛(wèi)新，等.四肢周圍神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)［J］.中醫(yī)正骨，2014，26（2）：25-26.

［8］許開元，朱浪濤，胡國棟，等.良性周圍神經(jīng)鞘瘤的CT、MR表現(xiàn)與病理對(duì)照［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（10）：1544-1547.

［9］張鵬，胡智斌，姚海泉.低場(chǎng)MRI對(duì)四肢軟組織神經(jīng)鞘腫瘤的診斷價(jià)值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，10（3）：240-241.

［10］饒圣祥，曾蒙蘇，王冬青，等.軟組織神經(jīng)鞘腫瘤的MRI診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，39（12）：1293-1296.

［11］汪敬群，郁萬江，莊雄杰，等.MRI對(duì)四肢神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（2）：108-110，135.

［12］夏好成，王海，田昭儉.四肢軟組織神經(jīng)鞘瘤的MRI診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（7）：1092-1094，1134.

［13］張景，沈思，劉斯?jié)?周圍神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)與其相關(guān)神經(jīng)解剖分區(qū)的關(guān)系［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（3）：478-481.

［14］朱麗娜，劉艷，明潔，等.軟組織惡性外周神經(jīng)鞘瘤的臨床及MRI表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32（3）：388-391.

［15］吳靜，王波，曾文彥，等.周圍神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)及誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2013，26（11）：52-54.

2014-08-14）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.019

鄭鵬，E-mail：ycydzp123@189.cn。