姚丹林　牟紅梅

[摘要]目的：探討無創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasivevenfilmion，NIV）治療急性左心衰竭的最佳上機(jī)時(shí)機(jī)。方法：將急性左心衰竭患者隨機(jī)分為兩組：直接NIV組（32例）、延遲NIV組（32例），對(duì)兩組治療療效進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：直接NIV組較延遲NIV組2h患者呼吸困難緩解情況、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、肺部體征變化情況、血?dú)夥治鲇酗@著差異（P<0.05）。直接NIV組治療有效率為96.88%，延遲NIV組治療有效率為81.25%，兩組有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：急性左心衰患者在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，早期應(yīng)用NIV輔助治療安全有效，能更快緩解癥狀，改善心功能。

[關(guān)鍵詞]無創(chuàng)機(jī)械通氣；急性左心衰竭

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-039-03

急性左心衰是急診科常見急危重癥，發(fā)病急驟，病情危重，再入院率高，病死率高，給社會(huì)和家庭帶來巨大的痛苦以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)施積極有效的治療措施，對(duì)于緩解癥狀、改善預(yù)后及降低死亡率極為重要。無創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasive ventilation，NIV）應(yīng)用簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，近年來研究顯示其在急性左心衰中有顯著治療作用。但是目前對(duì)于急性左心衰患者NIV上機(jī)時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究尚少，為優(yōu)化急性左心衰患者治療方案，更好地把握無創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)，我院于2009年10月至2012年10月對(duì)急性左心衰患者選擇N1V治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了對(duì)照研究。

1.對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選取2009年10月至2012年10月于我院急診科就診的急性左心衰竭患者共64例，所有患者均有明確心臟病史，發(fā)生急性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)（New York Heart Association，NYHA），無NIV使用禁忌癥。年齡50-90歲，平均69.2歲。其中缺血性心臟病39例、高血壓心臟病12例、肺心病7例、風(fēng)濕性心瓣膜病3例、病毒性心肌炎3例。隨機(jī)分配至直接NIV組和延遲NIV組，各32例，均常規(guī)給予擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心和鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療心力衰竭辦法。兩組在心衰病種構(gòu)成、男女比例、年齡、體重指數(shù)、治療藥物等方面均無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者取半臥位，選擇大小合適的硅膠面罩，用彈性系帶3點(diǎn)固定，保證面罩與面部緊貼不漏氣。直接NIV組患者在使用常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療同時(shí)即應(yīng)用NIV，延遲NIV組經(jīng)常規(guī)藥物治療30min后再給予NIV。本研究選用GE公司Vivo40無創(chuàng)呼吸機(jī)，選用PSV模式（壓力支持模式）。吸氣壓力從9cmH2O開始，呼氣壓力從4cmH2O開始，吸氧濃度為40%～100%。呼吸頻率：8-12次/min。根據(jù)患者情況觀察8-10min后調(diào)整上述指標(biāo)，通氣階段一直在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，通氣中允許患者咳痰。

1.2.2觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者在治療前后進(jìn)行持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，并記錄兩組治療2h（h）后意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難緩解情況、紫紺情況、咳痰情況、兩肺哮鳴音和濕啰音情況、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（SAP）、pH、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)的變化。

1.2.3療效評(píng)價(jià) 根據(jù)葛怡、王興奎提出的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療2h后意識(shí)狀態(tài)改善，呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均消失或顯著減少，能平臥，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2恢復(fù)正常；有效：治療2h后意識(shí)狀態(tài)改善，呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均減輕，能高枕臥位，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2較前明顯改善或接近正常；無效：治療2h后，臨床癥狀無緩解，意識(shí)狀態(tài)惡化，HR、RR、SAP、pH、Pa02、PaCO2無改善或加重，或需氣管插管機(jī)械通氣，或死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將所得數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料各指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2.結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2h后，兩組治療前后在pH、PaCO2、PaO2、HR、RR、SAP等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善（P<0.05）。直接NIV組較延遲NIV組在治療2h后HR、SAP及PaCO2等指標(biāo)改善更明顯（P<0.05），提示早期應(yīng)用NIV有助于快速改善氧合，迅速糾正心衰癥狀。見表1。

2.2兩組患者治療有效率的比較

直接NIV組治療2h后有效31例，無效l例，改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，后死亡。延遲NIV組治療有效26例，無效6例，改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，其中死亡3例。直接NW組有效率為96.88%，明顯高于延遲NIV組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NIV在短時(shí)間內(nèi)可迅速糾正心衰導(dǎo)致的低氧血癥，早期應(yīng)用能更好把握治療的最佳時(shí)機(jī)，有助于心功能的恢復(fù)。

3.討論

急性左心衰是急診科常見急危重癥，病死率高，近三十年來對(duì)急性左心衰的藥物治療幾乎無太大進(jìn)展，當(dāng)常規(guī)的藥物治療效果不佳時(shí)可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，從而引起低氧血癥及二氧化碳潴留，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，患者會(huì)出現(xiàn)肺性腦病，神志模糊甚至昏迷，對(duì)這些患者以往的措施是盡快行氣管插管機(jī)械通氣，這必將導(dǎo)致并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用的增高。近年來NIV的發(fā)展使這些患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣之前又多了一個(gè)有效的治療手段。NIV對(duì)于提高急性左心衰治療療效，糾正低氧血癥、高碳酸血癥起到很好的輔助治療作用，同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能，縮短治療時(shí)間，減少治療費(fèi)用，降低死亡率。而且NIV使用方便，不良反應(yīng)少，現(xiàn)已成為治療急性左心衰的一個(gè)趨勢(shì)。

NIV使氣道正壓增加，肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜脈壓提高，有利于肺泡和間質(zhì)液流入血管腔，改善氣體交換，促進(jìn)CO2排出。擴(kuò)張閉陷小氣道，消除生理分流，增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性，調(diào)節(jié)氣體分布和通氣/血流比值，提高氧分壓；減輕呼吸肌做功，降低耗氧量。急性左心衰時(shí)，嚴(yán)重的低氧血癥和（或）高碳酸血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，致使腎臟血管收縮，腎灌注減少，利尿劑不能很好地發(fā)揮作用，盡管如此，補(bǔ)堿卻應(yīng)該相當(dāng)慎重，因?yàn)檫^高的CO2可抑制呼吸中樞，使缺氧更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。而機(jī)械通氣能改善缺氧，促進(jìn)CO2排出，使病情較快緩解。正壓通氣能增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回心血量，減少心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血。通過提高胸內(nèi)壓，降低左室跨壁壓（左室跨壁壓=左室收縮壓-胸腔內(nèi)壓），并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性，降低外周血管阻力，起到減輕心臟后負(fù)荷的作用。降低交感神經(jīng)興奮性，還能減輕心肌耗氧，從而使心室充盈得以調(diào)整與平衡。

對(duì)于NIV使用時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為經(jīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心衰治療及常規(guī)鼻導(dǎo)管或高濃度面罩吸氧后癥狀仍不能緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鲞_(dá)到當(dāng)吸入氧濃度（FiO2）>60%，而動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg時(shí)可使用NIV，提高動(dòng)脈血氧分壓。而Kuhlen，等研究顯示，盡早接受NIV治療的急性左心衰患者有較好的臨床結(jié)果及較低的死亡率，本研究亦證明及早使用NIV治療急性左心衰，更利于患者癥狀的改善，故NIV在急性左心衰患者中應(yīng)及早應(yīng)用，一旦確診急性左心衰，如果患者出現(xiàn)氧合功能障礙，具備無創(chuàng)通氣的基本條件，應(yīng)早期開始無創(chuàng)通氣，可改善癥狀、減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施，從而減少由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥，減少病人痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。

Alasdair Gray等研究顯示無創(chuàng)通氣與常規(guī)藥物治療相比，雖可短期緩解癥狀，可既未降低氣管內(nèi)插管率也未降低死亡率，故NIV對(duì)急性左心衰預(yù)后的影響仍有待進(jìn)一步研究。NIV治療不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài)，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。分析原因可能由于患者對(duì)NIV治療存在恐懼心理、初始參數(shù)設(shè)定不合理以及缺乏有效的氣道濕化所致，以上問題有賴于進(jìn)一步探討。