梁昊　朱逸崢　凌斌和

[摘要]經(jīng)費預(yù)算管理在軍隊醫(yī)院的長期健康發(fā)展中地位越來越重要。文章從分析現(xiàn)階段軍隊醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算管理中存在的問題入手，提出了健全預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)、在經(jīng)費預(yù)算管理中引入績效管理手段、結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)進行經(jīng)費預(yù)算管理等舉措，從機構(gòu)、人員和制度上保證經(jīng)費預(yù)算的順利實施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動。

[關(guān)鍵詞]軍隊醫(yī)院；經(jīng)費；預(yù)算管理；全成本核算；預(yù)算控制

中圖分類號：R197 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）01-080-03

隨著醫(yī)療市場化的到來，軍隊醫(yī)院如何做好經(jīng)費預(yù)算管理，以適應(yīng)激烈的醫(yī)療市場競爭越來越受到關(guān)注。2012年國家新的《醫(yī)院財務(wù)管理制度》的出臺，對醫(yī)院內(nèi)部健全預(yù)算管理制度提出了明確的要求，并提出將預(yù)算管理體系化，將醫(yī)院的所有收支情況納入收支管理。本文就軍隊醫(yī)院如何結(jié)合新的《醫(yī)院財務(wù)管理制度》，合理利用有限資金，做好經(jīng)費預(yù)算的投量和投向安排進行探討。

1.經(jīng)費預(yù)算管理現(xiàn)狀

經(jīng)費預(yù)算管理作為對醫(yī)院未來發(fā)展計劃進行數(shù)量化管理的一種方式，一直都是軍隊醫(yī)院高度重視的工作。軍隊醫(yī)院對此也采取了積極措施：注重強化制度建設(shè)，規(guī)范經(jīng)費管理秩序；積極推動責任制管理，完善管理機制；扎實推進改革創(chuàng)新，使得經(jīng)費管控能力不斷加強。但組織結(jié)構(gòu)不合理，經(jīng)費預(yù)算編制及執(zhí)行過程中存在困難，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算管理重視不夠，高級財務(wù)管理專業(yè)人才缺乏等給軍隊醫(yī)院預(yù)算管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。如何認識并解決這些問題成為有效管理軍隊醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算的關(guān)鍵點。

2.經(jīng)費預(yù)算管理中存在的主要問題

軍隊醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算管理中存在諸多問題，主要體現(xiàn)在預(yù)算管理機制，預(yù)算編制及執(zhí)行等方面。

2.1院科兩級經(jīng)費預(yù)算管理機制不健全

財務(wù)部門和衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門是綜合性軍隊醫(yī)院中普遍存在的兩種成本核算部門。財務(wù)部門進行院級成本核算，而衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門負責科室業(yè)務(wù)醫(yī)療成本的控制和核算。在院科兩級的經(jīng)費預(yù)算管理結(jié)構(gòu)中，兩個成本核算部門若協(xié)調(diào)不好，就會出現(xiàn)漏記、少計或重復(fù)登記部分成本的現(xiàn)象；同時，也可能出現(xiàn)一個部門折扣執(zhí)行另一個部門控制措施，從制度上影響軍隊醫(yī)院整體經(jīng)費預(yù)算的有效實施。

2.2經(jīng)費預(yù)算編制存在的問題

經(jīng)費預(yù)算的編制是經(jīng)費預(yù)算管理的開端，也是其非常重要的一環(huán)。總體上說，軍隊醫(yī)院的經(jīng)費預(yù)算編制仍處在一種粗放型的狀態(tài)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.2.1預(yù)算編審過粗 在審定各事業(yè)部門分項預(yù)算和編制單位總預(yù)算時，偏重于經(jīng)費的總收支審定，而對預(yù)算構(gòu)成尤其是對各項經(jīng)費具體支出項目、安排經(jīng)費數(shù)額等，缺乏必要的調(diào)查論證。

2.2.2編制方法欠科學(xué) 在預(yù)算編制方法的實際應(yīng)用中，多采用固定預(yù)算法和增（減）量調(diào)整預(yù)算法等預(yù)算程序缺乏效率的傳統(tǒng)預(yù)算編制方法，而很少結(jié)合實際情況使用彈性預(yù)算法、零基預(yù)算法等方法。盡管有《醫(yī)院會計核算管理系統(tǒng)》和《預(yù)算編制管理系統(tǒng)》對醫(yī)院預(yù)算管理進行規(guī)范，但在實際的經(jīng)費預(yù)算編制過程中，還存在許多不完善的地方。如在年初編制預(yù)算時，易出現(xiàn)注重財務(wù)收支預(yù)算，忽視現(xiàn)金流量預(yù)算、資本支出預(yù)算；注重財務(wù)性指標預(yù)算，忽視非財務(wù)性指標預(yù)算；注重量化指標預(yù)算，忽視非量化指標預(yù)算等情況。

2.2.3編制人員和管理人員對經(jīng)費預(yù)算編制與管理的認識不夠 各事業(yè)部門負責編制經(jīng)費預(yù)算的人員多為非專業(yè)人員，缺乏對經(jīng)費預(yù)算編制的重要性、嚴肅性的理解；部分領(lǐng)導(dǎo)由于未受過系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)培訓(xùn)，不能從宏觀到微觀科學(xué)把握醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況，對經(jīng)費預(yù)算編制與執(zhí)行管理了解不多，甚至認為編制預(yù)算僅是財務(wù)行為。這些都為預(yù)算的編制與管理帶來了不確定性。

筆者以某醫(yī)院部分經(jīng)費預(yù)算編制人員和管理人員為調(diào)查對象，對經(jīng)費預(yù)算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標實施中作用進行調(diào)查，結(jié)果顯示：認為經(jīng)費預(yù)算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標實施中的作用一般的比例達到了38.6%，認為作用很小的比例是20.3%，而在調(diào)查對象中認為作用較大和很大比例分別18.5%和16.9%。可見軍隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理人員的預(yù)算編制意識有待加強。

2.3經(jīng)費預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題

2.3.1責任落實不具體 目前軍隊醫(yī)院是各部門編制完成經(jīng)費預(yù)算并經(jīng)醫(yī)院黨委把關(guān)定奪后，預(yù)算管理將由財務(wù)管理部門負責，各部門不再進行預(yù)算管理。該形式導(dǎo)致部門對預(yù)算執(zhí)行的積極性不高，而財務(wù)管理部門在軍隊醫(yī)院只是個執(zhí)行部門，經(jīng)費預(yù)算責任不能具體落實。

2.3.2預(yù)算執(zhí)行中監(jiān)督不到位 對于經(jīng)費預(yù)算只是為了爭取經(jīng)費，就會造成經(jīng)費到手后隨意調(diào)整經(jīng)費投量投入，隨意追加或變更經(jīng)費項目，突破預(yù)算等現(xiàn)象缺乏有效監(jiān)管手段。而預(yù)算執(zhí)行中，責任落實不具體，考核中沒有與科室、個人業(yè)績掛鉤，缺乏有效監(jiān)督控制，削弱了預(yù)算的剛性約束。

2.3.3執(zhí)行計劃不精細 長期以來，預(yù)算執(zhí)行脫離預(yù)算安排，特別是項目預(yù)算執(zhí)行計劃不詳細，資金支付不合理，導(dǎo)致了很多經(jīng)費供應(yīng)與事業(yè)進度不相吻合的問題。執(zhí)行計劃環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，不僅給預(yù)算的有效執(zhí)行帶來隱患，更是影響預(yù)算管理的整個過程。

3.創(chuàng)新軍隊醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算管理機制的構(gòu)想和實施效果

針對上述問題，采用在經(jīng)費預(yù)算管理中引入績效管理手段、結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)進行預(yù)算管理等舉措取得了良好效果。

3.1健全預(yù)算管理組織機構(gòu)，適當采取預(yù)算與資金收付相結(jié)合模式

建立一個職責明確的預(yù)算管理組織機構(gòu)是實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)。首先由院長、主任，各職能部門負責人及科室主任組成預(yù)算管理決策機構(gòu)，其次設(shè)置隸屬于預(yù)算管理決策機構(gòu)的預(yù)算專職部門，最后在所有參加預(yù)算編制的科室設(shè)置預(yù)算員。醫(yī)院黨委、財務(wù)部門、事業(yè)部門三位一體的管理體系，可以為預(yù)算執(zhí)行提供整體合力。

經(jīng)費預(yù)算與資金收付相分離制度是將下級單位支付的資金交由上級機關(guān)財務(wù)部門集中統(tǒng)管并集中收付的一項新模式，分權(quán)制衡理論、委托代理理論和分工理論等認為通過對預(yù)算權(quán)力的分配形成相互制衡與協(xié)調(diào)的運行機制來實現(xiàn)預(yù)算目標。這種形式使預(yù)算監(jiān)控更加有效，責任也更明確，解決了預(yù)算編制與執(zhí)行“兩張皮”的頑癥。軍隊是多層級結(jié)構(gòu)，上級可看作下級的代理方，代理方可能出現(xiàn)“道德敗壞”和“逆向選擇”的現(xiàn)象。預(yù)算與資金收付分離制度可預(yù)防逆向選擇。此外通過內(nèi)部分工，減少資金分散存儲、沉淀、在途時間而降低財務(wù)運行成本，取得資金效益，發(fā)揮金整合優(yōu)勢和預(yù)算約束力。

經(jīng)費預(yù)算與資金收付相結(jié)合可以解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的很多問題，也是對經(jīng)費預(yù)算管理體制的一種創(chuàng)新。

3.2采用績效管理手段保證預(yù)算執(zhí)行和落實

績效管理是當前軍隊醫(yī)院預(yù)算管理的一個熱點，針對各部門相關(guān)人員對經(jīng)費預(yù)算編制與管理的認識不夠、責任落實不具體帶來的預(yù)算執(zhí)行動力不足、執(zhí)行中監(jiān)督不到位等問題，采用將績效管理手段來保證預(yù)算的執(zhí)行和落實起到了很好效果。某醫(yī)院從2009年開始實施工作目標考核與個人業(yè)績掛鉤的經(jīng)費預(yù)算管理方法，該醫(yī)院推行績效管理的2010年至2012年三年間醫(yī)療收益、平均住院日等指標較未實施績效管理的2007年至2009年有大幅度增長。年均門診量增長了56.14%，平均增加51.48%的出院人數(shù)。同時，醫(yī)療收益的增長達到了99.24%，住院日平均縮短了0.29天。收益增長遠高于設(shè)備總值的增長，具體數(shù)據(jù)見表1?？冃Ч芾淼拇胧┎粌H僅激發(fā)出了醫(yī)護人員更高的責任心，更為資源資金的合理配置提供了條件?？冃Ч芾韮叭灰殉蔀橹匾芾砉ぞ?，它的有效使用使醫(yī)院的發(fā)展更加全面協(xié)調(diào)和長遠。

3.3預(yù)算管理結(jié)合全成本核算信息系統(tǒng)

全成本核算通過信息系統(tǒng)對財務(wù)、經(jīng)管、收費等環(huán)節(jié)進行整合，獲取信息及時，具有即時信息優(yōu)勢。全成本核算系統(tǒng)使用新理念和新方法進行科學(xué)管理，具有客觀透明優(yōu)勢。該系統(tǒng)將醫(yī)院的各種成本費用納入核算范圍的全過程，系統(tǒng)信息化、職能化作業(yè)的全智能特點，使其具有全面精細優(yōu)勢。將預(yù)算管理采用全成本核算，不僅使全成本核算系統(tǒng)拓寬了管理范圍，同時也細化了經(jīng)費預(yù)算結(jié)構(gòu)，完善行之有效的經(jīng)費預(yù)算監(jiān)控機制。

以上分析可知，全成本核算信息系統(tǒng)以其顯著的優(yōu)勢使經(jīng)費預(yù)算的編制和執(zhí)行更具科學(xué)性和效率性，可以對經(jīng)費預(yù)算的整個過程進行有效的控制，也給預(yù)算編制人員和管理人員的工作帶來了很多便利。某軍區(qū)醫(yī)院引入全成本核算信息系統(tǒng)后，對該院經(jīng)費預(yù)算編制人員和管理人員進行滿意度調(diào)查。從表2顯示的數(shù)據(jù)可以看到，經(jīng)費預(yù)算編制人員和管理人員對全成本核算的引入具有較高的滿意度。

4.小結(jié)和討論

通過上述措施，建立了多層次預(yù)算管理與執(zhí)行體系。增強了預(yù)算執(zhí)行的剛性，全成本系統(tǒng)的格式化程序和即時信息優(yōu)勢，能夠減少很多人為控制，增強預(yù)算執(zhí)行過程中的剛性。

總之，在激烈的醫(yī)療市場競爭中，要使軍隊醫(yī)院能夠持續(xù)健康發(fā)展下去，就必須做好經(jīng)費預(yù)算管理。在進行經(jīng)費預(yù)算管理過程中，不僅要重視管理機制的完善，還要有先進的管理理念，創(chuàng)新的管理精神。加強預(yù)算管理控制，創(chuàng)新預(yù)算管理機制也將會受到越來越多的關(guān)注，在實際工作中只有根據(jù)不同的預(yù)算項目，靈活運用各種預(yù)算編制方法，建立科學(xué)的預(yù)算編制體系，才能保證預(yù)算編制正確性，從機構(gòu)、人員和制度上保證經(jīng)費預(yù)算的順利實施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。