沈 健 葉 婷 陸 斌 余 紅 龍 燕

(1.黔東南州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ICU，貴州 凱里 556000； 2.黔東南民族職業(yè)技術學院病原微生物教研室，貴州 凱里 556000)

重型顱腦外傷合并呼吸機相關性肺炎探討(附41例報告)*

沈 健1葉 婷2陸 斌1余 紅1龍 燕1

(1.黔東南州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ICU，貴州 凱里 556000； 2.黔東南民族職業(yè)技術學院病原微生物教研室，貴州 凱里 556000)

目的 探討重型顱腦外傷后呼吸機相關性肺炎(VAP)的原因及防治措施。方法 對本院自2009年5月至2013年5月收治的41例重型顱腦外傷合并呼吸機相關性肺炎病人進行回顧性分析。并且在研究過程中進行病原菌培養(yǎng)、藥敏及治療轉(zhuǎn)歸分析。結果 經(jīng)呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)，其中革蘭氏陰性桿菌是主要的病原菌；經(jīng)治療，有24例患者臨床死亡。結論 呼吸機相關性肺炎使重型顱腦外傷的病情加重，死亡率提高。積極治療原發(fā)性疾病、采用集束化處理方案以及合理的抗生素使用是防治VAP的主要措施。

重型顱腦外傷；呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(VAP)是一種屬于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎范疇的肺部感染疾病[1]，其發(fā)病率高、病死率高和治療費用高等特點，引起人們的高度重視。近年來，隨著臨床對呼吸機的使用越來越頻繁，VAP已成為重型顱腦外傷患者的常見并發(fā)癥和主要的致死原因[2]。本文通過對本院實例分析，對重型顱腦外傷合并呼吸機相關性肺炎進行探討，報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 本院自2009年5月至2013年5月收治的41例重型顱腦外傷合并呼吸機相關性肺炎患者，其中男28例，女13例，年齡15～68歲，平均45.8歲。入院時哥拉斯格(Glassgrow)評分4～8分，其中4～5分29例，6～8分12例。車禍傷29例，高處墜落傷7例，其他傷5例。

1.2 方法 給予全部患者止血、預防感染、營養(yǎng)支持等治療。在患者入院后3天內(nèi)對其進行氣管切開手術，同時每天通過氣管滴入生理鹽水+慶大霉素+糜蛋白酶。所有患者機械通氣時間均保持在46～295 h，平均171 h。

本研究中，取顱內(nèi)手術后出現(xiàn)肺炎癥狀的患者下呼吸道深部的痰液，對其進行細菌培養(yǎng)鑒定，并根據(jù)最低抑菌濃度(MIC)方法所測定的體外藥物敏感度結果調(diào)節(jié)抗生素的使用量。

1.3 VAP診斷標準 根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》(中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定)中的標準以及病原學結果對VAP進行診斷[3]，標準為：(1)插管48 h后發(fā)熱，且體溫不低于38.3℃；(2)白細胞數(shù)量增加，且數(shù)量大于12×109/L；(3)膿性氣管分泌物；(4)醫(yī)學造影發(fā)現(xiàn)患者伴有肺部感染。

2 結 果

2.1 轉(zhuǎn)歸結果分析 41例患者因腦疝或原發(fā)性腦干損傷致腦干功能衰竭死亡16例，因呼吸衰竭或多臟器功能衰竭死亡8例，共死亡24例。生存的17例患者中，有8例植物生存，4例重度殘疾，5例中等殘廢。

2.2 病原學分布 本研究中，臨床分離出39株(67.2%)革蘭氏陰性菌(表1)；14株(24.1%)革蘭氏陽性菌(表2)。同時，革蘭氏陰性菌對亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦有很低的耐藥率(表3)；而革蘭氏陽性菌對去甲萬古霉素、利奈唑胺無耐藥現(xiàn)象，對丁胺卡那有很低的耐藥率(表4)。

表1 本組臨床分離革蘭氏陰性菌的分布

表2 本組臨床分離革蘭氏陽性菌的分布

表3 本組臨床分離部分革蘭氏陰性菌對常見抗生素耐藥率(%)

表4 本組臨床分離部分革蘭氏陽性菌對常見抗生素耐藥率(%)

3 討 論

3.1 重型顱腦外傷后VAP發(fā)病機制 VAP是一種感染性肺實質(zhì)炎癥，死亡率達24%～76%[4]。研究[5]認為造成VAP主要因素有：人體內(nèi)存在VAP病原菌，包括：鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等；氣管插管內(nèi)存在細菌生物被膜；使用了制酸劑等H2受體拮抗劑，引起大腸桿菌進入下呼吸道；嚴重疾病以及手術創(chuàng)傷降低機體免疫力；過度使用抗生素造成耐藥性菌株增多等。本研究發(fā)現(xiàn)：病人痰樣中革蘭氏陰性菌占絕大比例(67.2%)，這一結果與文獻結果相似；同時，革蘭氏陰性菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、高濃度慶大霉素、氨芐西林、左氧氟沙星等抗生素都有較高的耐藥性，而革蘭氏陽性菌只對頭孢噻肟及左氧氟沙星有較高的耐藥性，這一結果同樣驗證了相關文獻分析。

3.2 對重型顱腦外傷后VAP的防治措施 基于VAP發(fā)病機制，臨床中我們應該采取以下防治措施:(1)努力提高重型顱腦外傷等原發(fā)疾病的治療效果，促使患者早日恢復意識以消除呼吸障礙。(2)在防治VAP工作中采用集束化處理方式，從而降低VAP的發(fā)生率。例如：①嚴格規(guī)范無菌操作，嚴格按照“六步洗手法”洗手；②盡量抬高病床床頭，使患者保持半臥體位，避免患者進食后胃內(nèi)容物返流；③使用硫糖鋁以預防應激性潰瘍，抑制胃腔內(nèi)定植菌的大量生長；④及時清理患者口腔及氣道管理，采用封閉式吸痰技術，盡量避免不必要的插管；⑤定期更換呼吸機管路，盡量減少管路移位，以免冷凝水進入患者肺部；⑥保持氣道濕潤，保證近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%[6]；⑦定期吸出患者聲門下分泌物，降低VAP的發(fā)生率；⑧每天進行拔管評估可降低VAP的發(fā)病率。有資料顯示，機械通氣每增加1天，VAP的發(fā)病率增加1%；⑨預防消化道潰瘍,盡量對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，對無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用谷氨酰胺進行靜脈營養(yǎng)。同時，醫(yī)護人員還要采用藥物及彈力襪、氣壓治療儀等物理治療方式以預防患者出現(xiàn)深靜脈血栓[7]。另外，醫(yī)護人員還要對患者進行每日喚醒以縮短呼吸機使用時間，降低VAP發(fā)生率。(3)合理使用抗生素治療VAP。例如：本研究中VAP的病原菌主要為革蘭氏陰性菌(67.2%)，并且經(jīng)藥敏實驗發(fā)現(xiàn)所有革蘭氏陰性菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、高濃度慶大霉素、氨芐西林、左氧氟沙星等抗生素都有較高的耐藥性，因此在對VAP患者進行臨床治療時我們可以避開使用以上抗生素；或者對革蘭氏陽性菌患者進行治療時，盡量避免使用頭孢噻肟及左氧氟沙星，并用去甲萬古霉素、利奈唑胺代替治療。

[1] 申捷，彭勤．呼吸機相關性肺炎的預防和治療[J]．醫(yī)師進修雜志，2003，26(7)：3-4．

[2] Bercault N，Boulain T.Mortality rate attributable to vertilator-associated nosocomcial pneumonia in an adult intensive care unit；a prospective case-control study[J]．Crit Care Med，2001，29(12)：2303-2309．

[3] 瞿介明．呼吸機相關性肺炎的發(fā)病機制[J]．中華結核和呼吸雜志，2001，24(6)：326-331．

[4] 柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等．氣管導管生物被膜電鏡察及其與呼吸機相關性肺炎的關系[J]．中華結核和呼吸雜志，2000，23(5)：300-302．

[5] 朱任媛，張小江，楊啟文，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年ICU來源細菌耐藥監(jiān)測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28(12):905-909.

[6] 馮玉峰，葉宏偉，鄭峰，等．實行每日喚醒對重型顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率影響的臨床研究[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(9)：553-554.

[7] Chastre J，F(xiàn)agon JY．Ventilator-associated pneumonia [J]．Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7)：867-903.

沈健(1981-)，男，主治醫(yī)師，本科，貴陽醫(yī)學院在職研究生在讀，主要從事神經(jīng)外科工作。

R651.1

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1004-7115(2015)03-0316-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.030

2014-11-09)