郁勝強 湯曉靜

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血液透析技術改善高磷血癥的體會

郁勝強 湯曉靜

血液透析 高磷血癥

高磷血癥是長期透析患者重要的并發(fā)癥之一，其不僅是腎性骨代謝異常的主要原因，更是患者心血管事件增加的獨立危險因素。全球透析預后和實踐模式研究(DOPPS)顯示，世界各國透析患者高磷血癥發(fā)生率均較高，血磷>1.78 mmol/L的患者約占34.2%。而我國透析患者中高磷血癥的控制情況更不理想，中國DOPPS研究顯示，我國透析患者血磷平均值為2.01 mmol/L，是所有參加DOPPS研究國家中最高的。高磷血癥的治療主要包括飲食限磷、加強透析清除、使用降磷藥物及切除甲狀旁腺等。缺乏飲食指導、降磷藥物使用不足固然是導致我國透析患者血磷控制不佳的原因之一，但更重要的可能還是我國患者透析充分性較差、透析時間和效率均不足，致使血磷清除不佳。

磷離子的代謝動力學特點

磷主要分布于細胞內(nèi)、離子轉(zhuǎn)運率較低；從生理特性上說，人體內(nèi)的磷離子處于高度水合的狀態(tài)，使其實際分子量大大增加。磷的這些特點使其不同于尿素等小分子物質(zhì)，而更類似于中分子物質(zhì)的特征。在血液透析(HD)開始的最初2h內(nèi)磷離子清除率最快，之后血磷水平基本保持穩(wěn)定。大多數(shù)HD患者每天飲食攝入約1g磷，其中0.7g磷被吸收，每周總磷吸收量約5g。4h的傳統(tǒng)HD能夠清除磷800～1 000 mg。因此，僅依靠每周三次的傳統(tǒng)HD(每周約清除磷2.4～3.0 g)，大部分患者仍處于正磷平衡狀態(tài)。盡管口服降磷藥對控制血磷有一定作用，但臨床上仍有許多HD患者存在難以糾正的高磷血癥。因此，必須改進HD技術增加磷的清除量，進一步控制高磷血癥。

增加透析器效率對高磷血癥的作用

既然磷離子與中分子毒素相似，通過增加透析器效率是否能夠改善高磷血癥？2002年進行的美國血液透析(HEMO)研究顯示，行高通量血液透析(HFHD)5年后，患者全因死亡率和心血管死亡風險與傳統(tǒng)低通量透析相比無顯著差異。我們進行了HFHD與HD聯(lián)合血液透析濾過(HDF)的隨機對照研究，HFHD組采用聚醚砜高通量透析器(3次/周，4h/次)，HD聯(lián)合HDF組采用聚醚砜低通量透析器(2次/周，4h/次)，聚砜膜血液濾過器(1次/周，4h/次)。治療6個月后，HFHD組的血磷較治療前顯著降低，但與HD聯(lián)合HDF組相比無顯著差異，有>30%的患者治療6個月后血磷仍未達標。兩組患者血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)等亦無差異。也有研究報道血液吸附劑能吸附人體內(nèi)的中大分子毒素，調(diào)整鈣磷紊亂，改善腎性骨代謝異常的相關癥狀。我們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，血液灌流串聯(lián)HD雖然能夠在短期內(nèi)顯著改善患者皮膚瘙癢、骨痛，不安腿綜合征癥狀減輕，但降磷效果與傳統(tǒng)HD相比無明顯優(yōu)勢。

透析時間和透析頻率對高磷血癥的作用

HD對于磷的清除量主要取決于透析的時間和頻率。國外研究顯示，每日短時透析能顯著提高磷的清除率，但頻繁透析可能使營養(yǎng)物質(zhì)丟失及食欲增加，磷的攝入量也相應增加。同時，每日透析對患者血管通路的維護也造成一定困難。事實上，由于大量磷離子分布于組織和細胞內(nèi)，磷離子的清除更符合多室分布模型，僅通過增加透析頻率不能有效清除組織中的磷。而延長HD時間能夠使磷離子從組織間隙內(nèi)釋放，能夠達到更有效且長期穩(wěn)定的降磷效果。我們自2009年開始采用夜間延長血液透析(INHD)治療尿毒癥患者，每周3次，每次7.5h。所有患者均使用高通量透析器(聚砜膜，1.5m2)，血流量190～220 ml/min，透析液流量300 ml/min。INHD后磷的清除量明顯增加，3個月時血磷即顯著下降，6個月時基本降至正常水平，iPTH顯著下降，堿性磷酸酶也有所下降。降磷藥物使用量自3個月起即明顯減少，6個月時75%的患者停降磷藥物。這顯示INHD對血磷的清除是顯著和持續(xù)的。除了有效控制血磷外，左心室肥厚也得到顯著緩解，提示INHD也使心肌和血管壁中的磷得以清除。INHD最顯著的特點是溶質(zhì)清除率顯著增加，雖然透析液流量較低，但尿素清除指數(shù)仍>1.3，尿素氮清除率>75%。與采用每日短時透析和HFHD的患者相似，INHD組患者在6個月結(jié)束時的能量、蛋白及礦物質(zhì)的攝人都有不同程度增加，但血磷水平卻顯著下降(P<0.01)。該結(jié)果提示盡管患者飲食中磷的攝入增加，然而磷的清除增加更多。因此，INHD能增加患者飲食攝入量的同時有效降低血磷，對患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持和生存預后均有積極作用。需要注意的是，采用INHD的患者應注意監(jiān)測血鈣、血磷水平。國外曾有研究報道延長透析模式有引起低磷血癥的風險。低磷血癥可引起左心功能不全、呼吸衰竭、白細胞功能障礙、骨礦化異常、溶血及橫紋肌溶解等。我們發(fā)現(xiàn)進入INHD后血磷偏低者比例顯著增加，但低于0.81 mmol/L僅為部分患者 (6.5%)，此類患者年齡更大、體質(zhì)量指數(shù)更低、夜間透析時間更長。除了低血磷外，在6個月時一些患者血鈣水平顯著升高，部分患者甚至出現(xiàn)高鈣血癥，可能與血磷下降、負鈣平衡改善有關。因此，對于出現(xiàn)高鈣血癥的INHD患者，應及時?；钚跃S生素D 和鈣制劑，并改用低鈣透析液。

小結(jié)：由于磷離子類似于中分子毒素的特點且組織中分布量較多，僅僅增加透析器效率并不能明顯降低血磷。而每日延長HD能夠清除從組織中釋放的磷離子，達到長期而穩(wěn)定的降磷效果。對于采用傳統(tǒng)HD和口服降磷藥物仍無法有效控制高磷血癥的患者，INHD不失為一種有效治療HD患者高磷血癥的透析技術。

(本文編輯 逸 沐)

上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科 解放軍腎臟病研究所(上海，200003)(郁勝強：主任醫(yī)師、教授，中華腎臟病青年委員會副主任委員，全軍腎臟病分會常委兼秘書長)

2015-05-11