鄭榮娟，郝麗君，趙莉，胡愛萍，吳貴楷

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論著·臨床

復方谷氨酰胺聯合美莎拉嗪治療非特異性小腸潰瘍的臨床療效觀察

鄭榮娟，郝麗君，趙莉，胡愛萍，吳貴楷

目的 觀察復方谷氨酰胺聯合美莎拉嗪治療非特異性小腸潰瘍的臨床療效。方法 選取收治的非特異性小腸潰瘍患者72例，按照隨機數字法分為2組各36例，觀察組采用復方谷氨酰胺聯合美莎拉嗪治療，對照組采用復方谷氨酰胺治療，均4周為1個療程。觀察患者治療前后的腸道癥狀，記錄2組患者腹瀉、腹痛和腹脹發(fā)生次數，評價各組癥狀改善情況和臨床療效。結果 治療4周后，觀察組總有效率為97.2%，明顯高于對照組的80.5% (χ2=20.71，P<0.05)。治療2、4周后，2組患者平均腹瀉次數減少(t對=3.95、3.76，t觀=3.23、3.11，P均<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(t=2.36、2.41，P<0.05)；2組患者腹痛、腹脹和腹瀉癥狀積分較治療前明顯減輕(t對=6.18、4.07、4.26，t觀=6.31、4.52、4.76，P均<0.05)，且觀察組效果明顯優(yōu)于對照組(t=2.97、2.65、2.58，P均<0.05)。與治療前比較，治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平2組下降(t觀=4.35、4.51、4.43，t對=4.18、4.45、4.37，P均<0.05)，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組 (t=2.85、2.91、3.19，P均<0.05)。結論 復方谷氨酰胺聯合美莎拉嗪治療非特異性小腸潰瘍效果明顯，療效確切，值得臨床推廣應用。

潰瘍, 小腸,非特異性；谷氨酰胺；美莎拉嗪

非特異性小腸潰瘍(nonspecific small bowel ulcers)是指一類原因不明的位于十二指腸以遠到回腸之間的潰瘍性疾病。以前認為小腸潰瘍罕見，臨床上診斷較困難，多在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、消化道出血時才引起臨床注意，多數需要手術明確診斷，甚至尸檢時才發(fā)現。但隨著膠囊內鏡、雙氣囊和/或單氣囊小腸鏡的推廣，小腸潰瘍的發(fā)現率在不斷提高，部分患者經過系統(tǒng)檢查可以明確潰瘍的病因，但有部分患者最終仍無法查清潰瘍的病因，從而被認為屬于非特異性小腸潰瘍[1～4]。現采用復方谷氨酰胺聯合美莎拉嗪治療非特異性小腸潰瘍，取得了滿意的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月—2014年2月本院收治的非特異性小腸潰瘍患者72例，按照隨機數字法分為2組，觀察組36例，其中男23例，女13例，年齡16～79(40.0±6.6)歲；臨床表現：腹痛35例，腹瀉26例，腹脹31例，中度以上發(fā)熱8例，解血便或大便潛血陽性7例，伴有皮疹3例，體質量明顯下降6例；本組病例無特異性陽性體征，但多有臍周及右下腹壓痛；紅細胞沉降率增快9例，C-反應蛋白陽性8例；病程0.5～12(7.2±3.3)年。對照組36例，其中男22例，女14例，年齡17～78 (41.4±8.5)歲；臨床表現：腹痛33例，腹瀉27例，腹脹30例，中度以上發(fā)熱6例，解血便或大便潛血陽性4例，伴有皮疹癥狀2例，體質量明顯下降3例。本組病例無特異性陽性體征，但多有臍周及右下腹壓痛；紅細胞沉降率增快7例，C-反應蛋白陽性7例；病程5個月～11( 7.0±3.1)年。2組均無引起小腸潰瘍的常見基礎疾病和小腸潰瘍相關并發(fā)癥，無家族小腸潰瘍遺傳史；患者就診前無針對小腸潰瘍的相關治療史，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 所有患者經雙氣囊小腸鏡檢查發(fā)現小腸潰瘍確診，并排除以下常見的引起小腸潰瘍的疾病[5]：(1)感染，包括病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒等；細菌，結核、梅毒等；寄生蟲及其他微生物。(2)藥物，包括非甾體類抗炎藥、口服補鉀藥等；(3)腫瘤，包括間質瘤、淋巴瘤、癌癥等；(4)炎性腸病，包括克羅恩病、潰瘍性結腸炎等；(5)風濕性疾病，包括白塞病、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等；(6)血管性疾病，包括缺血性腸病等；(7)其他，包括放射性腸病、嗜酸性胃腸炎、腸道術后等。

1.3 治療方法 2組患者均給予清淡飲食，忌生冷油膩和辛辣刺激。腹痛、腹瀉和腹脹嚴重時給予對癥治療。對照組采用復方谷氨酰胺腸溶膠囊(成都地奧集團藥業(yè)股份有限公司生產) 口服，2 粒/次，3 次/d；觀察組：在對照組治療的基礎上，加美莎拉嗪腸溶片(瑞士，Vifor AG Zweigniederlassung Medichemie Ettingen)1.0 g口服，每天3次。2組用藥均以4周為1個療程。

1.4 觀察指標 于治療前和治療2周、4周后詢問并記錄2組患者腹瀉、腹痛和腹脹等癥狀的程度和發(fā)生次數。(2)采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8水平(ELISA試劑盒購自RayBiotech公司，USA)?？崭钩橹忪o脈血5 ml，嚴格按說明書進行操作。

1.5 療效評定 (1)根據腹痛、腹瀉和腹脹3項癥狀的積分進行評價。每個癥狀均分為0分、1分、2分和3分，無不適狀況為0分；雖有不適，但癥狀不連續(xù)，且不影響工作和生活，可以不服藥的為1分；癥狀持續(xù)，在一定程度上影響工作和生活的為2分；癥狀明顯且需要休息的為3分。(2)根據療效指數進行臨床療效評價。療效指數= (治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分) /治療前癥狀總積分×100%。療效指數>80%為顯效，50%～80%為有效，<50% 為無效；總有效率= (顯效+有效) /總例數×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.2%，高于對照組的80.6% (χ2=20.71，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 腹瀉次數比較 服藥2、4周后，2組平均每天腹瀉次數較治療前均明顯降低，(觀察組t=3.23、3.11；對照組t=3.95、3.76，P<0. 05)，而對照組多于觀察組(t=2.36、2.41，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后腹瀉次數的比較次/d)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 腹痛、腹脹和腹瀉癥狀積分比較 治療前2組患者腹痛、腹脹和腹瀉癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者較治療前明顯減輕 (觀察組t=6.31、4.52、4.76，對照組t=6.18、4.07、4.26，P<0.05)，且觀察組患者優(yōu)于對照組 (t=2.97、2.65、2.58，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后腹痛、腹脹和腹瀉癥狀積分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.4 血清TNF-α、IL-6、IL-8含量變化 與治療前比較，2組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平下降(觀察組t=4.35、4.51、4.43，對照組t=4.18、4.45、4.37，P均<0.05)，且治療組下降更明顯(t=2.85、2.91、3.19，P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8的含量變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討 論

非特異性小腸潰瘍亦稱原發(fā)性小腸潰瘍，可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，主要特征為小腸有一個或多個小潰瘍，好發(fā)部位為空腸或回腸末端的腸系膜對側緣，病理學檢查呈慢性潰瘍表現而無其他特征性改變，其病因不明，凡不能用小腸先天發(fā)育不良、感染、炎性疾病、創(chuàng)傷、血管異常、化學刺激、新生物及神經系統(tǒng)疾病解釋的小腸潰瘍均屬本病范疇。隨著內鏡和影像學檢查技術水平的不斷提高，尤其是雙氣囊小腸鏡的出現及臨床應用，使非特異性小腸潰瘍的診斷率和治愈率明顯提高[6]，雙氣囊小腸鏡是一種對小腸疾病診斷價值較高、安全可靠的檢查手段，對各類小腸疾病的診斷陽性率可高達60.3%[7]。

目前，有關非特異性小腸潰瘍相關治療藥物的研究和報道較少。復方谷氨酰胺臨床多用于慢性腹瀉的治療，該藥是中西藥合成制劑，由L-谷氨酰胺和中醫(yī)古方四君子湯組成，其主要成分是L-谷氨酰胺和人參、白術、茯苓、甘草。其中L-谷氨酰胺是腸黏膜上皮細胞的重要能量物質，可有效保障腸黏膜的完整性，阻止或減少腸內細菌及毒素入血，增加腸黏膜中免疫球蛋白的含量，使腸道的免疫功能提高，同時還可有效促進胃腸激素分泌，減輕炎性反應、保持組織代謝功能[8～10]。美沙拉嗪又稱為5-氨基水楊酸、瑪沙拉嗪、艾迪莎、安薩科等，實際上是柳氮磺吡啶的生物活性部分，藥物在腸中崩解，可作用于腸道炎性黏膜，抑制引起炎性反應的前列腺素合成和炎性介質白三烯的形成，從而對腸壁炎性反應有顯著的消炎作用，對發(fā)炎的腸壁結締組織效用尤佳[11～14]。

TNF-α主要由單核細胞、巨噬細胞和T細胞產生，它不僅能刺激巨噬細胞、纖維母細胞、平滑肌細胞、上皮細胞和內皮細胞分泌花生四烯酸代謝物、細胞因子和蛋白酶，還能吞噬細胞產物和補體片段引起細胞壞死、間質中蛋白質破壞和水腫的發(fā)生，從而促進胃腸細胞的組織損害[15]。IL-6在急性炎性反應中的作用主要表現為對多種細胞的促炎作用和誘導肝組織產生急性反應蛋白，故活動期小腸潰瘍患者的血清IL-6水平比健康成人及緩解期患者顯著升高[16]。IL-8是一種強而有力的中性粒細胞趨化和活化因子，由單核細胞、上皮細胞、表皮細胞、纖維母細胞及T 淋巴細胞在IL-1、TNF 和外源性因子細菌多糖(LPS)的刺激下產生，主要作用是趨化并激活中性粒細胞，促進中性粒細胞的溶酶體酶活性和吞噬作用，對嗜堿性粒細胞和T細胞也有一定的趨化作用[17]。因此觀察治療藥物對患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平的影響，對評價藥物療效及其重要。

本研究在觀察聯合用藥效果的同時研究了藥物對患者血清TNF-α、IL-6、IL-8等相關炎性因子水平的影響，結果顯示2組患者腹痛、腹脹和腹瀉癥狀較治療前明顯減輕，觀察組患者腹痛、腹脹和腹瀉癥狀緩解效果明顯優(yōu)于對照組，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組。患者血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子水平的改變進一步表明，應用復方谷氨酰胺的基礎上應用美沙拉嗪治療非特異性小腸潰瘍具有明顯的消炎作用，聯合用藥具有協(xié)同作用，能夠明顯改善患者癥狀和降低血清炎性因子，臨床效果顯著。

隨著小腸鏡的推廣應用，小腸潰瘍的發(fā)現率也在不斷提高，但人們對它的重視還不夠，同時對非特異性小腸潰瘍的認識和治療也處在起步階段，臨床的治療效果不甚理想，同時對于非特異性小腸潰瘍患者腸道病灶病理改變的影響尚未可知，因此對該病的治療研究還需要進一步的深入。但隨著病例累積及治療經驗的積累，對非特異性小腸潰瘍發(fā)病機制及治療將會有更多的研究。

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Clinical efficacy of glutamine compound joint mesalamine in treatment of nonspecific small ulcer

ZHENGRongjuan,HAOLijun,ZHAOLi,HUAiping,WUGuikai.DepartmentofGastroenterology,TangshanWorkersHospital,AffiliatedHebeiMedicalUniversity,Tangshan063000,China

Objective To investigate the clinical efficacy of glutamine compound joint mesalamine in treatment of nonspecific small ulcer.Methods Selected 72 cases of non specific small ulcer patients, they were randomly divided into two groups with 36 patients in each group, the observation group were used Sarah triazine compound joint US glutamine treatment, the control group

glutamine compound treatment, four weeks as a course of treatment, observation intestinal symptoms in patients before and after treatment, diarrhea, abdominal pain and bloating of patients were recorded, improvement of symptoms and clinical efficacy were evaluated.Results After four weeks of treatment, observation and control groups’ total efficiency were 97.2% and 80.5% respectively, the total efficiency of the observation group was significantly higher than that of control group (χ2=20.71,P<0.05). After two and four weeks of treatment, diarrhea were reduced in both of the two groups (control group:t=3.95,t=3.76, observation group:t=3.23,t=3.11,P<0.05), observation group was better than control group (t=2.36,t=2.41,P<0.05). Abdominal pain, bloating and diarrhea were relieved than before treatment in both group (control group:t=6.18,t=4.07,t=4.26, observation group:t=6.31,t=4.52,t=4.76,P<0.05), and observation group was better than that of control group (t=2.97,t=2.65,t=2.58,P<0.05). Compared with before treatment, serum TNF-α, IL-6, IL-8 levels were decreased in both of the two groups (observation group:t=4.35,t=4.51,t=4.43, control group:t=4.18,t=4.45,t=4.37,P<0.05), observation group were significantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (t=2.85,t=2.91,t=3.19,P<0.05). Conclusion Sarah triazine compound glutamine joint US in treatment of nonspecific small ulcer effect has obvious effect, its worthy of clinical application.

Ulcers,intestinal,nonspecific; Glutamine; Mesalamine

063000 唐山，河北醫(yī)科大學附屬唐山工人醫(yī)院消化科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.007

2015-02-04)