吳越宏 符彥基 龐亮明 郭紹彬 鐘海英 黃煜華

頸椎間盤突出癥是由于頸椎間盤退變、突出壓迫和/或刺激頸神經(jīng)根、交感神經(jīng)、竇椎神經(jīng)以及脊髓從而引起上肢、頸肩背胸部疼痛、麻木等一系列綜合征，脊髓壓迫嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢癱瘓或步態(tài)不穩(wěn)，部分患者甚至出現(xiàn)排尿障礙，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。是疼痛科臨床上最常見的疾病之一。近年來，有研究人員采用椎間盤內(nèi)射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥并取得良好的療效。本院疼痛科2012-2014年采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間突出癥86例取得了非常顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇頸C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出癥患者86例作為研究對象，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、頸椎MRI確診椎間盤病變，而且經(jīng)過2~3個月正規(guī)保守治療，癥狀緩解不明顯或不緩解或加重，頸椎MRI證實無頸椎段黃韌帶增厚和嚴(yán)重鈣化、椎體滑脫、椎管骨性狹窄等嚴(yán)重脊髓受壓而致的脊髓變性、軟化等。C6/7或C7/T1椎間盤突出43例為鉗夾組（A組），其中男18例，女25例，年齡32~72歲，平均（46.8±2.3）歲，病程3個月~28年，平均（28.4±2.4）個月。C4/5或C5/6椎間盤突出43例為射頻組（B組），其中男19例，女24例，年齡31~75歲，平均（47.5±2.0）歲，病程3個月~30年，平均（28.6±1.6）個月。A組以上肢疼痛、麻木、酸脹、燒灼痛、放射痛等癥狀為主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、惡心6例，伴有乳房疼痛、不能觸碰的1例。B組以頸肩背部酸脹、疼痛、緊縮感、壓榨感等根性癥狀為主，其中伴有眩暈4例，伴有頭痛的3例。86例頸椎間盤突出癥患者中，單純C4/5椎間盤突出6例，單純C5/6椎間盤突出12例，單純C6/7椎間盤突出12例，單純C7/T1椎間盤突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出而選擇C6/7椎間盤突出納入A組的17例，選擇C7/T1椎間盤突出納入A組的10例，選擇C4/5椎間盤突出納入B組的11例，選擇C5/6椎間盤突出納入B組的14例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)后枕部、頸、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸脹、乏力等，頸椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出或膨出，而且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果一致。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：突出受壓節(jié)段脊髓內(nèi)缺血變性、軟化，頸椎段椎管骨性狹窄，頸椎段黃韌帶增厚和嚴(yán)重鈣化致椎管狹窄，椎體滑脫，嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生，頸椎間盤嚴(yán)重鈣化，頸椎間盤嚴(yán)重脫出，頸動脈竇敏感和頸動脈斑塊，臭氧過敏和使用禁忌，體內(nèi)植入起搏器，凝血功能異常，心肺功能不全不能耐受手術(shù)治療等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 86例患者住院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前對疼痛、麻木、上肢肌力進(jìn)行檢查和評估，預(yù)防和治療急慢性咽喉炎，戒煙，宣教，消除其緊張恐懼心理，同時練習(xí)頭后仰臥位，備皮。

1.3.2 手術(shù)方法 患者入室后取仰臥位，后背肩下墊一10 cm厚薄枕，常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈通道。在DSA引導(dǎo)下定位病變的需要手術(shù)的椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，調(diào)好影像定位60°角，選擇頸前正中線旁開3 cm為進(jìn)針點，用左手食指及中指輕柔將氣管、食管、血管撥開，穿刺入路逐層局部麻醉，A組給予20G專用鉗夾套管穿刺針沿球管方向緩慢進(jìn)針，側(cè)位片提示套管針位于椎體中后緣1/3，正位片提示套管針位于椎間關(guān)節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無血液、脊液，然后由細(xì)到粗置入工作套管，再次定位，確定套管位于C6/7或C7/T1椎間盤髓核內(nèi)或椎間盤中后1/3處，用醫(yī)用專用頸椎間盤鉗置入套管內(nèi)，分次鉗夾出軟絮狀椎間盤髓核組織，然后緩慢注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進(jìn)行消融治療，術(shù)畢拔出套管針，局部壓迫止血。B組予以20G射頻套管針沿球管方向緩慢進(jìn)針，側(cè)位片提示射頻套管針位于椎體后緣1/3，正位片提示射頻套管針位于椎間關(guān)節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無血液、脊液，再次定位，確定套管位于C4/5或C5/6椎間盤髓核內(nèi)或椎間盤中后1/3處，置入射頻電極探針，接射頻儀并起動，按阻抗鍵，顯示阻抗150~250 Ω，確定射頻電極探針在椎間盤內(nèi)，再按刺激鍵測試，予以50 Hz及1.2 V測試感覺神經(jīng)，患者無四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V測試運動神經(jīng)，患者無四肢抽搐及震顫，接著按射頻鍵，選擇連續(xù)射頻模式，分別調(diào)射頻溫度到60、65、70、75、80、85 ℃時間各1 min，按射頻啟動鍵進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝消融，完成后溫度再調(diào)到90 ℃，按射頻啟動鍵進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝消融4個周期（1 min為一個周期），連續(xù)射頻熱凝消融術(shù)后予以椎間盤內(nèi)注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進(jìn)行消融治療，術(shù)畢拔出穿刺針，局部壓迫止血。術(shù)畢都觀察15 min后安返病房。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后絕對臥床24~48 h，24或48 h后帶頸托起床。術(shù)后常規(guī)給予甘露醇125 mL靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松10 mg靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；鼠神經(jīng)生長因子30 mg肌注，1次/d，連續(xù)3~5 d；維生素B120.15 mg/次，肌注，2次/d，連續(xù)3~5 d。

1.4 療效評估 （1）疼痛評估：按照視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定術(shù)前和術(shù)后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。（2）效果評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復(fù)正常，生活工作恢復(fù)正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)有時仍有不適；差：癥狀減輕后又恢復(fù)癥狀，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與術(shù)前基本一樣難以勝任原工作，自理受限；無效：疼痛如前或加重，體征無變化或加重，活動無變化或加重，生活不能自理[2]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；失敗率=差率+無效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥及VAS評分比較 手術(shù)過程和術(shù)后均無神經(jīng)、血管、脊髓損傷、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A、B兩組術(shù)后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS評分均較術(shù)前顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組術(shù)后4周和12周的VAS評分低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較（x-±s） 分

2.2 兩組術(shù)后24 h、72 h、1周、4周、12周均達(dá)到較高的優(yōu)良率，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后各時間臨床療效比較 %

3 討論

頸椎間盤突出癥是臨床上常見的脊柱疾病之一，發(fā)生率僅次于腰椎間盤突出癥。近年來隨著電子產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，手機(jī)、電腦、網(wǎng)絡(luò)廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率日益增加，而且逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和日常生活。主要是由于頸椎間盤髓核和纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退變后，在外界因素的作用下，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出或脫出椎管內(nèi)，刺激壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織，出現(xiàn)頭、頸、肩、背及上肢疼痛、麻木、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴(yán)重時發(fā)生高位截癱危及生命[3]。專家提出：頸椎間盤突出癥是指頸部由于急性或慢性勞損發(fā)生退行性病變等原因?qū)е履忱w維環(huán)破損、髓核膨出刺激或壓迫頸神經(jīng)和脊髓而引起的系列癥狀[4-5]。有研究顯示，在椎間盤內(nèi)，后縱韌帶及硬膜分布的竇椎神經(jīng)受到刺激也是產(chǎn)生諸多癥狀的因素之一[1]。也有文獻(xiàn)證實，在CT或DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺臭氧與射頻聯(lián)合是治療椎間盤突出癥的一種較好選擇[6-11]。

射頻消融術(shù)是通過射頻電極在椎間盤內(nèi)形成100 KHz~3 MHz的高頻交流電射頻電場，使工作端在一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用[12]。通過射頻電極，連續(xù)將射頻電流、射頻能量通過射頻電極的祼露部分直接作用于椎間盤髓核組織或突出部位，射頻電極的祼露部分局部溫度幾秒鐘內(nèi)驟升至70~90 ℃。同時射頻能量通過射頻電極的祼露部分消融汽化部分椎間盤髓核組織，既能使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又能保持髓核細(xì)胞的活力，使椎間盤髓核體積縮小，達(dá)到對椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動脈、脊髓等的減壓目的[13]。熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺感受器的滅活和水腫的消除[13]。減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。國內(nèi)的一些小樣本臨床研究顯示，影像引導(dǎo)下射頻熱凝消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的有效率可達(dá)85.71%~95%[14-15]。

臭氧消融術(shù)是通過臭氧強(qiáng)氧化能力，對髓核內(nèi)的蛋白多糖進(jìn)行氧化，導(dǎo)致髓核脫水、變性、萎縮，使椎間盤體積縮小，同時對椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)及酶類產(chǎn)生分解和中和，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16]。同時臭氧具有鎮(zhèn)痛作用，臭氧注射后可抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[17]。髓核鉗夾術(shù)是用專用的醫(yī)用頸椎間盤髓核鉗在DSA引導(dǎo)下鉗夾出病變的髓核組織或突出的椎間盤組織，使椎間盤體積縮小，椎間盤內(nèi)壓力降低，使突出或破裂的椎間盤纖維環(huán)回縮或者直接鉗除突出椎間盤，消除因突出椎間盤壓迫引起周圍組織水腫及炎癥反應(yīng)，消除或緩解其對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。因頸椎椎間盤間隙狹窄，鉗夾術(shù)要求操作技術(shù)非常熟練，穿刺鉗夾部位要精確、安全，而且要在椎間盤有限的范圍內(nèi)鉗夾出突出的髓核組織。本操作必需嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)程操作，嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握操作要點和技巧，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)的優(yōu)良率術(shù)后早期達(dá)80%左右，術(shù)后12周A組達(dá)91.3%；術(shù)后失敗率均低于20%，術(shù)后12周A組失敗率只有8.7%，且無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而且髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融術(shù)相對于射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)后期更能明顯緩解患者的疼痛癥狀，明顯降低VAS評分。

頸椎間盤髓核鉗夾術(shù)屬髓核移除手術(shù)，創(chuàng)口較小，術(shù)中除了注意甲狀腺、氣管、食管、頸動靜脈、喉返神經(jīng)、頸長肌以外，更應(yīng)注意匆傷及胸導(dǎo)管，特別是進(jìn)針的深度及插入工作套管不可超過椎體中后緣1/3，術(shù)中應(yīng)及時透視監(jiān)測，同時與患者對話交流。另外穿刺進(jìn)針角度不宜過小，插入椎間盤的工作套管針應(yīng)沿椎間盤移行，否則將損傷軟骨板、出血、術(shù)后疼痛及椎間盤炎癥反應(yīng)。髓核鉗鉗夾髓核時應(yīng)沿椎間盤軸進(jìn)行，這樣不損傷上下軟骨板，髓核鉗開口夠大，才能鉗出足夠的髓核組織。

本課題是通過研究經(jīng)皮椎間盤髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥的臨床意義，將經(jīng)皮椎間盤髓核鉗夾術(shù)和臭氧消融術(shù)聯(lián)合在一起，利用頸椎間盤經(jīng)皮穿刺技術(shù)將穿刺針穿刺至椎間盤的髓核組織中，安裝工作通道，以髓核鉗鉗夾突出的髓核組織，使髓核組織的內(nèi)壓降低，減小突出的椎間盤表面張力，達(dá)到有效性機(jī)械性減壓，使被椎間盤突出壓迫的神經(jīng)根刺激癥狀消失或減輕，使纖維環(huán)對髓核的包容力局部消失，椎間盤回納得到改善，壓迫癥狀緩解。臭氧消融術(shù)是經(jīng)皮穿刺至椎間盤，利用臭氧氧化、抑制免疫反應(yīng)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮達(dá)到機(jī)械性減壓的目的，臭氧強(qiáng)氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎的作用。同時通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，達(dá)到緩解疼痛的目的。兩者聯(lián)用將提高頸椎間盤突出癥臨床治療療效，能有效地降低患者疼痛評分，改善頸肩功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遠(yuǎn)期的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。本研究通過經(jīng)皮髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥，提高頸椎間盤突出癥微創(chuàng)介入手術(shù)的臨床療效，為臨床治療頸椎間盤突出癥提供一套科學(xué)、實用、適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的治療方法。

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