盧慧勤 曾泗宇 鄭妮 張聰 田軍章

隨著人類社會的發(fā)展進步，人與人、人與自然、社會組織之間的競爭和沖突也不斷加劇。特別是進入21世紀后，世界各地接連發(fā)生了諸如2001年美國“911”恐怖襲擊事件、2004年印度洋海嘯、2005年美國卡特里娜颶風和巴基斯坦地震、2008年我國南方地區(qū)雨雪冰凍災害和四川汶川大地震、2015年的尼泊爾大地震等一系列突發(fā)事件，給人類生命和財產造成巨大損失。在我國，自然災害發(fā)生頻繁，疫情傳播控制難度大，災難事故相對較多的形勢下，如何正確認識和妥善應對各種突發(fā)事件，提高緊急醫(yī)學救援能力，已成為我國必須面對的難題。日本、美國、俄羅斯等一些相對發(fā)達的國家在緊急醫(yī)學救援中，運用了大量先進的技術裝備，緊急醫(yī)學救援隊配置的裝備遠程機動性極強，實現了較為方便快捷的模塊化和機動化，分組容易，合并性能較好[1-5]。近10年以來，模塊化的思路、基本方法被廣泛應用，較好的適用于快速、靈活的、非常態(tài)化的問題解決過程中，在非軍事醫(yī)學救援活動中也值得廣泛重視和借鑒。筆者作為國家緊急醫(yī)學救援隊隊員，有幸參與了多次藥品保障工作。本文根據藥品供應保障情況，利用模塊化的原理，在系統分析藥品需求的基礎上，探討藥品保障模塊化的方法及可行性，研究適應國家緊急醫(yī)學救援隊的藥品保障機制，旨在建立一套完整的緊急醫(yī)學救援藥品保障模塊庫。

1 國家級緊急醫(yī)學救援隊藥品保障模塊化的構建

1.1 構建原則 緊急醫(yī)學救援工作涉及內容非常廣泛，任何單個模塊都不能體現一個救援隊的工作，在眾多的模塊中，存在著大量的信息重疊和類似。拿救援藥品模塊來說，就需要大量的數據處理。本研究借鑒目標管理中經典的SMART準則作為模塊庫的構建準則。所謂SMART準則，即目標一定是明確的（Specific）、可測量的（Measurable）、可得到的（Attainable）、具有重大作用的（Relevant）、有具體時限性（Time-based）。特別是在藥品保障方面，充分利用模塊化的技術理論進行設計，達到藥品模塊的標準化；根據不同任務類型，建立不同的藥品保障模塊，形成救援模塊化的應急救援裝備技術體系，適應開展復雜環(huán)境、任務多變條件下的模塊組合。結合藥品特點，將各種功能模塊進行搭配，組成不同的任務模塊，找出藥品保障工作的重點和難點，以適應不同任務的緊急醫(yī)學救援需求。

1.2 模塊的流程設計 根據國家級緊急醫(yī)學救援隊其承擔的任務，以及不同任務的需求，設計不同的救援藥品模塊。在建立模塊前，根據救援目標，首先進行系統的解析、撰寫模組的設計方案，救援藥品模塊的分類。模塊化的設計流程包括確定對象、構建分類庫、標準化、組合等4項基本內容。

1.2.1 模塊化對象的確定 進行模塊化的主要目的是實現應用盡可能少的模塊，達到組合功能最強大的系統，用于解決緊急醫(yī)學救援任務的復雜多樣的需要。國家級緊急醫(yī)學救援隊的明確任務就是盡最大可能地挽救生命，基本醫(yī)療模塊占主要，而藥品模塊又是醫(yī)療模塊的主要對象。

1.2.2 構建基本模塊庫 根據模塊的應用范圍，模塊區(qū)分為通用模塊和特需模塊，對于救援中經常使用的模塊我們把它作為通用模塊；在特定條件下使用，或者是賦予特殊功能的模塊列為特需模塊。特需模塊主要是對通用模塊進行補充，兩類不同的模塊共同構成模塊庫，為模塊化組合應用提供良好的基礎保障。以上兩個模塊稱為一級模塊，一級模塊再根據功能繼續(xù)細分，形成功能更加明確的二級模塊。二級模塊繼續(xù)細分，就得到了功能相對單純，適用定向范圍的基本單元模塊，也就是三級模塊。

1.2.3 模塊設計的標準化 模塊建立初期，首先針對模塊的功能進行分解，在此基礎上，進行模塊標準化設計，對于不同類型的模塊，進行不同的標準化設計。設計的內容主要包括構成模塊的組件，各組件的主要功能，每個模塊的配置，組件的一一對應關系，模塊之間的銜接等。

1.2.4 模塊的組合設計 在系統目標的指引下，在需求分析的基礎上，在已有模塊庫里挑選不同的模塊進行配組。模塊的組合設計主要包括3個方面：一是需求分析，分析在新的環(huán)境、任務或保障需求下，新系統應當具備哪些基本功能；二是在已有的模塊庫里選擇適宜新系統目標和基本功能要求的模塊，必要時進行局部的微調和增加補??；三是將模塊組合起來進行磨合與測試，評價新系統的功能和系統與環(huán)境、任務、新要求的適應程度。在模塊的組合設計時，必須考慮到組合成的新系統在功能上的整體性，在功能上，既不欠缺，又不冗余。在連接上，既可剛性連接，又可柔性連接。在布局上，既可串聯，又可并聯。特別是需要客觀評估模塊在整個系統中的作用，以及新系統的整體效能，不斷修改和完善新系統。

1.2.5 基本模塊庫的劃分 采用逐步分解法，將整個系統分成若干個相對獨立的功能模塊。但藥品供應保障模塊劃分時，由于不同治療用藥的相互交叉，要準確的劃分出單獨的藥品功能模塊相對困難，故藥品模塊的劃分不采用藥品自身特性劃分，采用藥品模塊對應的救援任務來劃分。為此，我們堅持兩個基本點：一是結合救援任務的特殊性。針對傷情中出現幾率大、發(fā)生率相對較高、對藥品需求一致的傷病種盡可能地分在同一組，卻也不能過于細分。在藥品模塊劃分中，按照救援保障功能任務需求進行分解，建立滿足不同保障任務需求的藥品模塊?；救蝿仗攸c不同，所建立的藥品模塊體系也不同。如傷病員救治藥品模塊體系和疾病預防控制藥品模塊體系是不同的。二是突出藥品性能特點。同組中的傷類、病種發(fā)生的構成比在不同創(chuàng)傷疾病中應比較穩(wěn)定。常備藥品模塊中的藥品以疾病治療藥品為主，創(chuàng)傷救治模塊中的藥品以創(chuàng)傷救治藥品為主。

2 模塊類別及分級情況

國家級緊急醫(yī)學救援隊擔負的任務繁多，變化大、地域廣，一般的模塊無法滿足要求。所以說，在建立模塊庫的過程中，在不同的環(huán)境中、不一樣的情況下、需要考慮特種需求，建立特需模塊。特學模塊主要是針對專科治療的藥品模塊。在設計特需模塊的過程中，必須充分考慮這些特殊需求模塊，將其納入預制的救援藥品基本模塊庫中，在不同的情況下給予靈活組配，以拓展緊急醫(yī)學救援的功能。各種搶險救災行動的醫(yī)療需求不同，需要提供的模塊也不相同。通過專家論證，最終確定為2個一級模塊、10個二級模塊、13個三級模塊。具體模塊見表1。

表1 模塊類別及分級情況表

3 模塊化藥品的品量構成

3.1 品量構成的確立方法 通過文獻檢索和對1995-2015年的災害事件的救治任務進行分類研究，對獲取的國內外災害事件類型進行分類，比較其中需求的藥品特點，依據災害事件中傷病的類型和藥品的用途，進行歸納分析，確立模塊的藥品品規(guī)、數量。特別是收集筆者所在的國家級緊急醫(yī)學救援隊在近年來實行緊急醫(yī)學救援時所有藥品的消耗情況，應用聚類分析、關聯分析、綜合分析等方法，確定救援藥品的品量構成。

具體的做法是通過國家級緊急醫(yī)學救援隊的實操和救援演習，專門針對一線參與救援的隊員進行細致的采訪，結合隊員們的實際經驗，分析查找救援藥品保障的現狀和存在的問題。針對問題，結合醫(yī)學救援的需求特征，比對國內外先進經驗與發(fā)展狀態(tài)，明確救援藥品的總體保障原則。結合我國的緊急醫(yī)學救援體系發(fā)展規(guī)劃，緊密聯系承擔的救援任務，依據國家級緊急醫(yī)學救援隊的職責，認真制定各藥品保障模塊的品規(guī)數量。采用歸納法，確定救援藥品模塊的品量，并通過不斷地積累實戰(zhàn)經驗，進行改進和完善。

3.2 分類模塊中藥品品量的確定 我國的突發(fā)事件相當一部分是以地震、洪澇、臺風等自然災害為主，傷害類型主要是外科創(chuàng)傷多；孕產婦、兒童等特殊群體是緊急醫(yī)學救援需重點關注的對象[6]。根據救治疾病的構成比例，藥品的平均日用量以及平均的用藥時間，計算出100名傷病員所需的用量。對于公共模塊，主要是對于通常災害發(fā)生時最有可能需要的救治藥品，大部分是普通的疾病需求用藥，主要包括上呼吸道感染（40%）、胃腸道疾?。?5%）、心血管疾?。?0%）、精神疾?。?%）、五官科（10%）、其他（10%）。根據疾病構成比例，確定公共模塊藥品品量。急救模塊采用現代衛(wèi)勤前沿理論，確定救治參數，根據參數確定急救模塊藥品品量表[7]。以地震災害為例，其具體的救援模塊見表2。

表2 地震救援模塊藥品品量表（100人/每日）

續(xù)表2

4 討論

藥品是開展緊急醫(yī)學救援行動的重要物資基礎和不可或缺的條件。緊急醫(yī)學救援藥品保障是國家緊急醫(yī)學救援隊組織實施技術服務的重要任務，直接影響到救治的效果，是緊急醫(yī)學救援工作中值得研究的一項重要課題。藥品保障模塊化是緊急醫(yī)學救援隊提高救援效果的重要手段，更是滿足突發(fā)事件應急保障的需要。藥品保障模塊化打破了傳統保障模式，利用不同藥品的保障模塊，根據不同任務，科學的、靈活的進行配置，以便于更好地針對各種突發(fā)事件，滿足緊急醫(yī)學救援任務的不同需求。針對救援任務特點，通過重點和差別性的供應保障，解決了緊急醫(yī)學救援中對藥品不對稱的需求。由于突發(fā)事件救援任務的不確定性和復雜性，一成不變的藥品供應方案不可能勝任所有情況下的傷病救治需要。救援藥品模塊化的目的就是擴大醫(yī)學救援的彈性空間，做到用途范圍廣、救援能力強、數量精準、高效能的保障要求。

隨著我國“十二·五突發(fā)事件應急體系建設規(guī)劃”的出臺，災害流行病學的研究不斷深入，突發(fā)災害傷病監(jiān)測的手段和設備日益完善，將會有更多的完整資料可以利用，因此，進行模塊化藥品保障的研究將更加有益于緊急醫(yī)學救治的實效性。建立完整的救援藥品模塊庫，對于做好災害救護的藥品保障具有重大意義。

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[4]王建國，田軍章.廣東省組建緊急醫(yī)學救援中心的必要性和緊迫性[J].中國應急救援，2010，5（6）：49-52.

[5]武瞳，儲文功，劉照元.美國國家藥品應急體系構建與運作研究[J].中國藥事，2009，23（12）：1232-1233.

[6]陳文亮.現代衛(wèi)勤前沿理論[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006：109-142.

[7]李向暉，鄭靜晨，侯世科，等.5次國外地震災難緊急醫(yī)療救援工作的特點分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（6）：518-519.